Fackovacím panákom je pacient

Akosi primnohým vyhovuje súčasná možnosť loviť v kalných vodách

Slovenské zdravotníctvo rokov deväťdesiatych sa stalo predmetom intenzívneho záujmu odborníkov na zdravotnícke systémy, riadenie, ale tiež ekonómov. Pohnútkou tohto záujmu, pokiaľ je záujmom serióznym, je okrem iného snaha o preskúmanie a vyriešenie „transformačného“ rébusu, spočívajúceho v tom, že pri stále sa zväčšujúcom toku finančných prostriedkov do zdravotníctva nedochádza k požadovanému rastu kvality poskytovaných služieb. V niektorých segmentoch kvalita dokonca

nielen stagnuje,

ale klesá. Záujem spomínaných skupín je v ostrom kontraste s nezáujmom politických elít o skutočné riešenie prudko rastúceho protirečenia medzi vstupmi do zdravotníctva a jeho kvalitatívnymi výstupmi. Tento nezáujem je síce pre odborníkov frustrujúci, no pochopiteľný. Zdravotníctvo totiž nepatrí medzi oblasti, kde sa úspechy dajú dosahovať metódou krátkodobých a parciálnych riešení. Práve naopak, je to komplikovaný systém, ktorého transformácia si vyžaduje dlhodobé systémové opatrenia, hĺbku a rozsah ktorých musia posúdiť odborníci a následne potom presadiť politici. V podmienkach SR je poradie obrátené. Politici v exekutíve a v legislatíve najprv prijímajú opatrenia (väčšinou neadekvátne a teda neefektívne) a až potom žiadajú (ak vôbec) o stanovisko odborníkov. Treba tiež vidieť to, že súčasná neprehľadná situácia vyhovuje silným záujmovým skupinám, ktoré úspešne (s tichým súhlasom politických špičiek a niekedy aj s ich účasťou) transformujú značnú časť verejných zdrojov nasmerovaných do zdravotníctva na súkromné zdroje mimo zdravotníctva. To spolu s tolerovaním rozsiahlej

čiernej ekonomiky

a korupcie v zdravotníctve vytvára v súčasnosti neprekonateľné prekážky na riešenie kľúčových problémov zdravotníctva, vplýva na jeho zotrvávanie v krízovej fáze a zväčšujúce sa zaostávanie za modernými systémami poskytovania zdravotníckych služieb. K napredovaniu nemôže prispieť ani prekonané chápanie zdravotníctva ako sektoru, ktorý je mimo pôsobenia ekonomických zákonov a zákonitostí.

Pri serióznom záujme o hľadanie a nachádzanie riešení, ako sa dostať zo súčasnej krízy, je potrebné zaoberať sa kauzálnymi súvislosťami medzi ekonomikou, riadením a zdravotníctvom. Tieto súvislosti, pre neodborníka irelevantné, vytvárajú fundament na efektívne fungovanie systému zdravotnej starostlivosti a zároveň determinujú rozsah a kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti a v najširšom zmysle slova aj zdravotný stav občanov. Práve ekonómia zdravotníctva ako ekonomická teória poskytovania zdravotníckych služieb, ekonomika zdravotníctva ako praktická aplikácia tejto teórie, sa zaoberajú ekonomickou stránkou životne dôležitých procesov poskytovania zdravotníckych služieb. V súčasnosti

je už očividné,

že ani v podmienkach SR rozvoj zdravotníctva nie je možný bez efektívneho využívania ekonómie a ekonomiky vo všetkých oblastiach a na všetkých úrovniach riadenia zdravotníctva. V konkrétnej polohe to znamená, že manažéri organizácií, poskytujúcich zdravotnícke služby, sú schopní analyzovať ekonomické procesy súvisiace s poskytovaním týchto služieb a na základe tejto analýzy objektívne posudzovať a riadiť činnosť organizácie.

Realita na Slovensku je však iná. Riadiaca sféra na makro- i mikro- úrovni sa zatiaľ „úspešne“ bráni používaniu metód ekonomickej analýzy. Pri tejto "obrane“ sa využívajú minimálne dva druhy námietok:

Etické – spočívajú v tvrdení, že zdravie je taká dôležitá hodnota, ktorá by sa nemala posudzovať ekonomickými kritériami. Inými slovami, spoločnosť by nemala ľutovať nijaké náklady spojené s poskytnutím zdravotníckych služieb.

Technické – týkajú sa veľkej náročnosti na definovanie výsledného produktu a jedinečnosti zdravotníctva. Zdravie sa dá ťažko merať a medzi poskytovaním zdravotníckych služieb a zdravím nemusí byť vždy priamo úmerný vzťah. Tieto námietky síce nemusia byť nesprávne, ale ich uznanie

nás nechráni

od reality limitovania zdrojov. Určité rozhodnutia treba uskutočniť za každých okolností. Práve ekonómia je „o tom“, ako spoločnosť využíva limitované zdroje na produkciu materiálnych statkov a služieb a ako ich rozdeľuje medzi rozličné skupiny. V súčasnosti nie sú pochybnosti o tom, že ekonomicky vyspelé krajiny dosiahli vyššiu úroveň zdravotnej starostlivosti, ako je u nás. Jeden z faktorov, ktorý ovplyvňuje túto skutočnosť, je aj využívanie ekonomickej vedy a vedy o riadení v manažmente zdravotnej starostlivosti. V týchto krajinách sa v súčasnosti ekonómia a ekonomika zdravotníctva zameriava najmä na riešenie týchto problémov:

- stratégia zvyšovania výkonnosti zdravotníctva,

- ekonomické zhodnotenie zdravotníckych programov,

- vytváranie rovnováhy medzi ponukou a dopytom po zdravotnej starostlivosti,

- stanovenie priorít v zdravotnej starostlivosti,

- zdokonaľovanie systémov financovania zdravotnej starostlivosti.

Riešenie uvedených problémov nie je v rozpore s medicínou a etickým kódexom zdravotnej starostlivosti. Naopak, v celom systéme zdravotnej starostlivosti sa uplatňuje integrita zvyšovania výkonnosti zdravotníctva a kvality zdravotnej starostlivosti. Ak moderné metódy využívania ekonómie v zdravotníctve prispievajú k zvyšovaniu jeho výkonnosti, musí sa to prejaviť najmä v maximalizácii hraničného úžitku pre pacienta – klienta. Aj v slovenskom zdravotníctve sú všetky tieto problémy aktuálne a jeho súčasná zložitá situácia oveľa nástojčivejšie ako v minulosti kladie do popredia nevyhnutnosť implantácie ekonómie do zdravotníctva na všetkých jeho úrovniach.

Realita je iná.

Ako teda môže ekonomická veda a veda o riadení pomôcť slovenskému zdravotníctvu dostať sa zo súčasnej krízovej situácie, vytvoriť podmienky pre vyššie kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti, a tým v konečnom dôsledku aj pre lepší zdravotný stav občanov SR a vyššiu kvalitu ich života? Predovšetkým tým, že nachádza alternatívne riešenia poskytovania zdravotníckych služieb, vie vyrátať ich náklady a odhadnúť prínosy. Prostredníctvom ekonomickej vedy a vedy o riadení v aplikácii na zdravotníctvo dokážeme odpovedať na také kľúčové otázky:

- Čo je zdravie? Aká je jeho hodnota?

- Čo okrem zdravotnej starostlivosti ovplyvňuje zdravie?

Prostredníctvom ekonómie, ekonomiky, riadenia zdravotníctva vieme preniknúť do podstaty procesov v zdravotníctve, ako je napríklad formovanie

ponuky a dopytu

po zdravotnej starostlivosti, trhu zdravotníckych služieb, trhovej rovnováhy, atď.

Všimnime si napríklad ponuku zdravotnej starostlivosti. Tu nás zaujímajú náklady na poskytovanú zdravotnú starostlivosť, porovnanie rozličných druhov zdravotnej starostlivosti (domáca starostlivosť proti ústavnej starostlivosti, chirurgická terapia proti medikamentovej), možnosti pracovného trhu (lekári, sestry), trh tovarov a služieb (lieky, diagnostické a terapeutické zariadenia) a napokon to, ako rozdielne platobné systémy ovplyvnia správanie sa poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Pritom sa usilujeme dozvedieť čo najviac o ostatných produkčných systémoch, aby sme poznatky mohli využiť na komplexné posúdenie poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Významná je spojitosť ekonomickej vedy a vedy o riadení pri tvorbe a realizácii zdravotnej politiky, ktorá má plošný dosah na slovenské zdravotníctvo. Je tu

niekoľko aspektov.

Patrí k nim aj ekonomický aspekt, ktorý zahŕňa v sebe rad problémových okruhov. V súčasnosti sú kľúčovými okruhmi:

- Vytváranie trhu zdravotnej starostlivosti a intervencie štátu.

- Rast nákladov na zdravotnú starostlivosť.

- Vlastnícka transformácia zdravotníckych zariadení.

- Transformácia financovania zdravotníctva.

Vytváranie trhu zdravotnej starostlivosti prináša so sebou popri pozitívnych aj negatívne následky. V každom systéme zdravotníctva sú možnosti pacienta-klienta vo vzťahu k poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti obmedzené v dôsledku známej informačnej asymetrie a morálneho rizika v správaní poskytovateľa. V systéme zdravotnej starostlivosti, založenej prevažne na trhovom mechanizme, sa pacient-klient ocitá v neistej situácii, ktorú sám nie je schopný zvládnuť. Preto sú v zdravotníctve nevyhnutné štátne intervencie. V súčasnosti túto úlohu

štát neplní

dostatočne a usiluje sa preniesť zodpovednosť prevažne na pacienta formou spoluúčasti na platbách za poskytnutú zdravotnícku službu, čo sa deje prostredníctvom čiernej ekonomiky. Rast nákladov na zdravotnú starostlivosť je nielen slovenský problém. Spôsobujú hp rozličné činitele a treba ho analyzovať na mikro- aj makro- úrovni. V podmienkach slovenského zdravotníctva sa však seriózne ekonomické analýzy na spomenutých úrovniach buď neuskutočňujú, alebo sa ich výsledky pri manažovaní na oboch úrovniach neberú do úvahy ako významné. Nikto napríklad neanalyzuje, aká je produktivita práce zdravotníckych pracovníkov v porovnaní s inými krajinami. Metódy analýzy nákladov bežne používané vo vyspelých krajinách sa ignorujú, ekonomické hodnotenie efektívnosti zdravotníckych programov sa neuskutočňuje a v alokácii zdrojov do zdravotníctva je viac subjektívnych ako objektívne odôvodnených rozhodnutí. Väčšinou sa siaha

za povrchnými

parciálnymi návrhmi a riešeniami, ktoré nie zriedka majú negatívny dosah na pacienta-klienta. Časté zmeny manažmentov tiež neprispievajú k stabilizácii nákladov.

Pluralitné zdravotníctvo je postavené na rozmanitosti vlastníckych foriem zdravotníckych zariadení. Štát neakcentuje privatizáciu zdravotníckych zariadení, ku ktorej však reálne dochádza. Problémové sa ukazujú najmä predstavy o transformácii nemocničného sektora. Tvorba zdravotnej politiky je však predovšetkým tvorba rozhodnutí na základe výberu z existujúcich alternatív. Každá alternatíva má silné a slabé stránky. Ak sa akceptuje systémový prístup, voľba alternatívy by sa mala riadiť kritériom kompatibility nemocničného sektora s inými časťami poskytovateľského systému zdravotnej starostlivosti. Inak povedané, bolo by nesystémové, ak by všetky časti poskytovateľského systému, okrem nemocníc, boli pluralitné a nemocnice by zostali vo vlastníctve štátu.Súčasťou štátnej zdravotnej politiky je zmena jednozdrojového systému financovania na viaczdrojový. V tomto zmysle došlo k strategickému zlomu: štátny rozpočet bol nahradený zdravotným poistením. Treba však deklarovať, že v pravom zmysle slova nejde o skutočné zdravotné poistenie. Skôr je to

dodatočné zdanenie

ekonomicky aktívneho obyvateľstva bez možnosti voľby. Táto skutočnosť, okrem iného zapríčiňuje aj nízku motiváciu poistencov na starostlivosť o svoje zdravie, čo ovplyvňuje celkovú efektívnosť zdravotníctva. Jednoznačné nie je ani uplatňovanie inak správneho princípu solidarity. Tento princíp nezriedka zneužíva časť poistencov, ktorá hazarduje so svojím zdravím (a nie je sankcionovaná výškou poistného), ako aj tí poistenci, čo sa dobrovoľne stávajú nezamestnanými. To už nie sú len problémy zdravotnej, ale aj sociálnej politiky. Kauzálne súvislosti medzi ekonomikou, riadením a zdravotníctvom majú objektívny charakter. Potláčanie alebo pretrvávajúce ignorovanie reťazenia ekonomiky, riadenia a zdravotníctva a podpory zdravia nemá alternatívne vyústenie. Je ním len prehlbovanie krízy poskytovateľského systému s následnou deštrukciou.

Doc. Ing M. Murgaš, CSc. UMB Banská Bystrica