Nie luxus, ale nádej

Deti zo skúmavky sú rovnako želané a ľúbené, ak nie viac

Motto: Manželstvo bez detí - deň bez slniečka.

České príslovie

V deťoch sú uložené všetky naše vlastné veľké možnosti.

L. N. Tolstoj

V roku 2001 sa na Slovensku narodí menej detí ako v roku 2000 a v roku 2000 ich bolo menej než v roku 1999. Demografický pokles, ktorý bol v 80. rokoch len pozvoľný, nabral od roku 1993 prudký spád. Pritom by už v tomto čase malo - podľa pravidelne sa opakujúcich demografických cyklov - dôjsť k novej populačnej vlne, pretože do rodičovského veku dospela silná generácia 70. rokov. Nechceme teraz poukazovať na príčiny - sociálne, ekonomické a spoločenské - pre ktoré mladí ľudia rodičovstvo odkladajú na neskoršie alebo sa uspokojujú s menším počtom detí, než bývalo zvykom. To, že o nejakých 20 - 30 rokov môžeme mať značné problémy s priebežným financovaním dôchodkov, je pomerne známa vec. Skúsme sa na to pozrieť z iného konca: Koľko je manželských párov, ktorým sa nedarí splodiť dieťa, aj keď po ňom nevýslovne túžia?

Podľa doc. MUDr. Jozefa Válkyho, CSc., vedúceho lekára Centra asistovanej reprodukcie ISCARE, a. s., má problémy s otehotnením takmer každý štvrtý pár (24 %), pričom pre viac ako tretinu z nich (9 % párov) je vhodným riešením a doslova záchranou asistovaná reprodukcia. Tento zákrok sa však málo indikuje - v roku 2000 to bolo v SR len asi tisíc zákrokov, z ktorých sa narodilo 0,3 % detí. V susednej Českej republike sa vďaka zákroku „oplodnenie v skúmavke“ (IVF) rodí asi 3 % detí a v krajinách Európskej únie každé dvadsiate dieťa. Mizivé percento na Slovensku nie je výsledkom toho, že by vari naši lekári nezvládali na úrovni techniky asistovanej reprodukcie. Naopak, napríklad úspešnosť bratislavského ISCARE je 26,7 % na prvý pokus, kým zahraničný štandard je okolo 24 - 25 %. Otehotnie asi 34 % žien, pravda, nasledujúcich deväť mesiacov je výrazne rizikových a nie vždy sa to dobre skončí. Zvyčajne po troch pokusoch s pozitívnym výsledkom dnes odchádza viac ako 60 % párov.

Je iróniou, že aj keď lekári prvého kontaktu indikujú mimotelové oplodnenie zriedkavejšie, ako si to tieto závažné prípady vyžadujú, financie, ktoré na to poisťovne vyčlenili, vôbec nestačia. Napríklad na čakacej listine doc. J. Válkyho je dnes asi 400 žien. To je počet, ktorý je Centrum AR ISCARE schopné kapacitne zvládnuť za štyri mesiace, lenže zároveň to predstavuje vyčerpanie

kvóty poisťovní

na celý rok 2002. „Poisťovne robia, čo môžu,“ myslí si J. Války možno aj pod vplyvom toho, že Všeobecná zdravotná poisťovňa svoju kvótu dvesto zákrokov rozšírila koncom roka ešte o ďalších 50. Ako však pomôcť všetkým manželským párom, ktoré to potrebujú? Ako to urobiť, aby sa narodili deti, ktoré sú želané? Aby sa populačný ročník rozrástol rok čo rok o tých približne 2000 detí, ktoré by sa mohli narodiť do skutočne kvalitného rodinného zázemia stredoškolsky a vysokoškolsky vzdelaných rodičov túžiacich po deťoch. Aby sa zákrok asistovanej reprodukcie, ktorý by ročne v súčasnosti potrebovalo asi 5000 párov na Slovensku, nepovažoval

za luxus.

Základný výkon IVF stojí 26-tisíc Sk, k tomu treba pripočítať lieky za asi 20-tisíc Sk. Túto sumu poisťovne hradia, pravda, ako sme spomínali, len pre limitovaný počet ročne. Kompletná liečba však pozostáva aj z ďalších úkonov, ktoré je nevyhnutné vykonať. Je to napríklad genetické vyšetrenie, ktorému sa manželia podrobia skôr, ako sa pristúpi k vlastnému naplánovaniu zákroku. Ide najmä o prevenciu rizika cystickej fibrózy, ktorá je na Slovensku závažnou hrozbou. „Vyvinuli sme naše vlastné laboratórne metódy, ktoré sú o polovicu lacnejšie ako tie, čo používajú štátne zariadenia,“ hovorí J. Války. Vyšetrenie stojí asi štyritisíc a hradia si ho klienti. Liečba dieťaťa s cystickou fibrózou stojí ročne 1,5 mil. Sk. K ďalším plateným úkonom patrí napríklad mikrochirurgický odber spermií, ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermie), čo je vlastne injekčné zavedenie spermie do vajíčka, zmrazovanie embryí a iné.

Je problém v tom, že asistovaná reprodukcia je drahá? Samozrejme, že najskôr sa siaha po lacnejšej, klasickej liečbe. Tá je však lacná len zo začiatku. V istej chvíli náklady na ňu niekoľkonásobne prevýšia náklady na IVF. Tie totiž ešte pred šiestimi rokmi predstavovali sumu 250- až 300-tisíc Sk! Navyše, nie je zanedbateľný ani fakt, že čas hrá proti budúcim rodičom.

Ako teda nestrácať čas?

Ak po 18 mesiacoch pravidelného manželského spolužitia nedôjde k otehotneniu, je tu oprávnené podozrenie z neplodnosti a netreba odkladať návštevu u gynekológa.

Po vyšetrení obidvoch (!) partnerov má byť stanovený liečebný plán. U 63 % párov, ktoré navštívili ISCARE, bol neplodný muž. Mnohým z nich dovtedy neurobili ani len spermiogram, kým ženy podrobili zbytočnému laparoskopickému zákroku.

Ak uplynie rok bez výsledku, treba vyhľadať ďalšiu inštanciu. Zotrvávanie pri liečebných úkonoch (konzervatívna liečba a mikrochirurgia), ktoré možno robiť v okresných a krajských ambulanciách, je po tomto období zbytočnou stratou času. Ich úspešnosť je totiž ešte aj v kombinácii maximálne 12-percentná.

Kde na to vziať?

Nepredlžovanie zaužívaných foriem liečby neplodnosti do nekonečna by mohlo ušetriť prostriedky na zákroky asistovanej reprodukcie. Efekt: šťastní rodičia šťastných detí a spoločnosť bohatšia o ľudský potenciál budúcnosti.

Deti zo skúmavky a etika

„Musíme sa držať etických zásad a zákonov, ktoré platia v EÚ,“ hovorí doc. MUDr. Jozef Války, CSc. „Vyplýva to z nášho členstva v Európskej spoločnosti pre humánnu reprodukciu. Pretože Slovenská republika podpísala dohody so Svetovou zdravotníckou organizáciou, s OSN a s Európskou úniou, tieto zákony sú našim zákonom nadradené. Pritom vlastné normy týkajúce sa tejto problematiky ani nemáme.“

Pravda, ako vysvitá z jeho slov, ani v Európe nie sú jednoznačne vyriešené problémy, s ktorými sa lekári a pracovníci Centra dennodenne stretávajú. Ako príklad uvádza

darcovstvo

vajíčok. V istom veku už nie je možné získať vlastné vajíčko, ešte aj pri stimulácii veľmi drahými špičkovými liekmi. „A vôbec? Do koľkých rokov je ešte etické mať dieťa?“ kladie J. Války rečnícku otázku a hneď si odpovedá: „Myslíme si, že nad 45 rokov je to už neetické. Niekde musí byť hranica. Pritom k nám prichádzajú aj 50- až 55-ročné ženy... Odmietam ich, aj keď sme obchodnou spoločnosťou a záleží nám na každom

Vzápätí nadhadzuje ďalší problém. Má zostať darca spermií či darkyňa vajíčka v anonymite? Alebo majú byť známi? Donedávna sa vyznávala

zásada anonymity.

Avšak v Anglicku, kde má asistovaná reprodukcia najdlhšiu tradíciu, zistili, že deťom umelo oplodneným začne vo veku 30 - 40 rokov chýbať vedomie jasného pôvodu. To, že pochádzajú z banky spermií ich frustruje. „Väčšinou vychádzame z anglických etických zásad a ich posledné články hovoria, že darcovstvo by nemalo byť anonymné,“ hovorí J. Války. „Aby sa títo ľudia vedeli nejakým spôsobom identifikovať.“

Pod slovom

embryocídia

sa skrýva hra na pána života a smrti, zahubenie jedného, dvoch či piatich embryí v mene prežitia jediného z nich. V záujme vysokej úspešnosti sa do maternice implantuje viac zárodkov, ak sa ujme jediné, je to v poriadku, ak sa ich ujme viac, ostatné usmrtia. Takáto prax je známa najmä z USA. „My to nerobíme,“ hovorí J. Války. „Považujeme to za neetické.“ Preto ani nezvyknú implantovať viac ako dve embryá. Sem-tam si však s nimi príroda zahrá: „Veru, máme aj trojčatá a, chvalabohu, všetky naše trojčatá sú zdravé a prežili. Sú medzi nimi aj také, z ktorých dve sú jednovaječné dvojčatá.“ Pravda, kultiváciou sa vypestuje viac embryí a otázka neznie iba „koľko“, ale aj „ktoré“. Na to odpovedá predimplantačná

diagnostika.

Ktoré embryo si vybrať na implantáciu? Urobiť výber náhodne alebo podľa kvality? A kto určí podľa akých ukazovateľov? A ako narábať s tými, čo sa nevyberú? „To sú veľmi závažné otázky,“ vraví J. Války. „My tie nepoužité zamrazujeme.“ Súčasný výber sa snaží zamedziť narodeniu detí so závažnými vrodenými chybami v záujme kvality života vytúženého dieťaťa. „Máme však právo vyberať tie ideálne?“ Obrovské pokroky genetiky zakrátko umožnia identifikovať tzv. šedú zónu, to znamená zárodky s dispozíciou na rakovinu, cukrovku či iné ochorenia. Pri intracytoplazmatickej injekcii spermie sa obchádza posledná ochranná bariéra prírody pred oplodnením neplnohodnotnými spermiami, preto sa pri týchto tehotenstvách robí genetická diagnostika približne vo veku 15 týždňov.

Riziko

sa niekedy naplní, dopredu sa vie, že plod je poškodený, mamička má právo požiadať o interrupciu. A nie raz sa rozhodne dieťatko si ponechať. Je vytúžené a nezáleží na tom, že bude mať vrodenú chybu, ktorá je často aj korigovateľná. „Dohoda s pacientom, pacientkou je veľmi dôležitá. Bez tej nemôžem urobiť nijaký zákrok,“ pokračuje J. Války. „A vždy musím vysvetliť, čo ktorý zákrok znamená, aké sú jeho riziká, následky. To je základný etický princíp nášho počínania. Uvedomujeme si, že verejnosť - na rozdiel od politikov - urobila za ostatné dva roky obrovský skok v porozumení možností súčasnej medicíny a asistovanej reprodukcie a my sme povinní občanov vzdelávať, aby mohli využiť výdobytky vedy na zlepšenie svojho života a života svojich potomkov,“ uzatvára doc. Jozef Války.

Zuzana Krútka