Máme Zajacov vianočný darček

Vláda na poslednom predvianočnom rokovaní prijala návrh novely zákona č. 277/94 o zdravotnej starostlivosti, čo vyvolalo búrku odporu najmä laickej verejnosti. Podľa tohto zákona sa majú zaviesť poplatky na prakticky všetky služby zdravotnej starostlivosti. Mottom návrhu mala byť demotivácia občanov, aby nezneužívali zdravotné služby, resp. aby obmedzili návštevy lekárov, pobyty v nemocniciach, spotrebu liekov a využívanie dopravnej zdravotnej služby. Na zníženie celkovej spotreby služieb sa vo svete používajú rôzne nástroje, avšak efekt tohto opatrenia môže byť len dočasný a účinný len v krátkodobom pláne, pretože po prvom „šoku“ sa spotreba opäť zvýši a dostane sa takmer k pôvodnej hodnote. Je to preto, lebo samotné finančné zainteresovanie pacienta do rozsahu využívania či zneužívania služieb nikdy nie je dostatočné, pokiaľ nie je v súčinnosti s ďalšími opatreniami. Je to preto, lebo pacient obyčajne nevie posúdiť, či potrebuje alebo nepotrebuje nejakú špecializovanú starostlivosť, pretože v medicíne existuje takzvaná informačná asymetria - pacient vždy svojimi vedomosťami, a tým aj možnosťami slobodného a správneho výberu „ťahá za kratší koniec“.

Aj v praxi u nás na Slovensku pacienti obyčajne nerozhodujú o nutnosti špecializovaných vyšetrení, rôznych testov, ani o hospitalizácii, v drvivej väčšine prípadov tak robia na základe odporúčania lekára, ktorý rozhoduje a manažuje ďalšie kroky pacienta. Zneužívanie zdravotníckych služieb má v prvom rade inú príčinu, veď aj podľa súčasných zákonov a predpisov pacienti absolvujú návštevu u odborníka, resp. jednotlivé vyšetrenia alebo hospitalizáciu na účet poisťovne len na základe odporúčania praktického lekára alebo iného špecialistu.

A tu je kameň úrazu celej tzv. Zajacovej reformy, opatrenia ministra nijakým spôsobom neurčujú pravidlá hry, za akých sa má využívať zdravotná starostlivosť na náklady zdravotných poisťovní. Takými sú najmä diagnostické a terapeutické štandardy. Pri hospitalizáciách to napríklad znamená, aké stavy majú byť hospitalizované a za akých okolností pre jednotlivé odbory. Štandardné postupy liečby znamenajú určenie, aké lieky majú byť zvolené, aby sa nezačínalo s tými najdrahšími. Takéto riešenia by sme mohli nazvať „systémovými“, pretože by sa súčasne garantovala istá štandardná kvalita starostlivosti. Tieto „povinné“ diagnostické a liečebné postupy platia v Európe aj Amerike. U nás zatiaľ platí „ľudová tvorivosť“ a pod zámienkou individuálneho prístupu si každý lekár predpisuje, čo chce, čo je priestor pre firemnú loby a korupciu. Zmysluplné štandardy sa však nedajú vypracovať za jeden týždeň, pretože ide o poctivú a náročnú prácu. Oveľa jednoduchšie je vymyslieť príplatky na všetko a tváriť sa, že robíme reformu zdravotníctva. Je veľmi jednoduché znížiť spotrebu za cenu finančného zainteresovania pacienta.

Okrem systémového hľadiska je potrebné si položiť aj otázku, na ktoré skupiny obyvateľstva bude mať dosah priplácanie za zdravotnú starostlivosť a ktoré skupiny vlastne aj znížia využívanie zdravotnej starostlivosti - budú to najmä sociálne slabšie vrstvy. Určite medzi nimi budú najmä takí, ktorí zdravotnú starostlivosť potrebujú, nielen tí, ktorí ju podľa predstáv autorov návrhu zákona zneužívajú. Majetnejší nebudú mať problém zaplatiť stanovené poplatky a bez problémov budú naďalej využívať, teda aj zneužívať zdravotnú starostlivosť, dokonca budú aj motivovaní tak robiť napríklad v prípadoch sociálnych hospitalizácií. Je pravdepodobné, že po zaplatení poplatku si budú vyžadovať ďalšie vyšetrenia (napríklad laboratórne), keď už k lekárovi prišli „a si za to zaplatili“. V nemocniciach nastane napríklad fenomén, že tí, ktorí budú ochotní si priplatiť, tí budú služby naďalej zneužívať.

Celá súčasná reforma v zdravotníctve sa nesie v znamení reštrikcií s premisami - lekárom a sestrám sa znížia platy na menej ako polovicu, „aby zlí odišli“ a pacienti si budú na všetko priplácať, „aby nezneužívali zdravotné služby“. Je to prejav istej paranoje a vychádza sa z toho, že všetci sme vlastne podvodníci. Napadlo mi, že či sa autori takejto reformy neriadia známym „podľa seba súdim teba“... Základné myšlienky, z ktorých prvé kroky reformy vychádzajú, nemusia v praxi platiť, obávam sa, že všetko môže byť inak a jednotlivé kroky môžu mať presne opačné dosahy. Samotná reštrikcia nemôže byť hnacím motorom žiadnej reformy, obrody ani oživenia. Všetci podnikatelia a rozumní ľudia vedia, že na ozdravenie systému potrebujú investície, vstupný kapitál, reštrikčné opatrenia môžu byť síce tiež súčasťou ky, ale nemôžu byť jediným nástrojom, pretože nás zahrdúsia.

Možno už v apríli 2003, ak sa zavedú navrhované opatrenia, politikov bude čakať prvý šok, s ktorým autori asi nepočítali, a to sú prejavy nespokojnosti ľudí, ktorí budú mať práve zaplatené prvé vysoké faktúry po zdražení energií, pritom si budú musieť priplácať na svoje zdravie nielen formou vysokých odvodov, ale aj v hotovosti. Hlavným problémom bude, že za svoje peniaze určite neuvidia žiadnu kvalitatívnu zmenu. Parafrázoval by som to ľudovým „za viac peňazí menej muziky“. Reforma by nemala byť proti občanovi, ale pre občana, ale najmä s občanom.

Na záver je potrebné pripomenúť, že aj keď v prípade priplácania za služby nejde z makroekonomického hľadiska v podstate o veľké peniaze, ale významným spôsobom sa mení celá filozofia a postoj k spôsobu poskytovania zdravotnej starostlivosti. Ide preto o jeden z najvážnejších zásahov do zdravotnej starostlivosti najmä z politického hľadiska a takéto opatrenia by mali byť predostreté na verejnú diskusiu a legislatívny proces by sa mal riadiť podľa štandardných postupov. V tomto prípade vláda zvolila iný postup, nezaujíma sa o názory iných a zrýchleným presadzovaním nových noriem porušuje viacero zákonov. Bez prorokovania v Rade hospodárskej a sociálnej dohody SR bol ignorovaný zákon o tripartite, návrh nebol prerokovaný vo Výbore NR SR pre zdravotníctvo, neprebehla verejná diskusia a neprebehlo ani štandardné medzirezortné pripomienkové konanie. Vôbec nikto sa nezaoberá potenciálnym konfliktom tohto zákona s Ústavou SR, takže sa môžeme tešiť na ďalšiu kauzu pred Ústavným súdom. Zavádzanie poplatkov za zdravotnú starostlivosť ako základného kameňa reformy bez rozvojových programov, navyše bez zachovania politickej slušnosti považujem doslova za nešťastný krok. Môže sa však stať aj hrobom „reformátorov“.

MUDr. Juraj Štofko, PhD., MBA