Smerujeme k šokovej terapii

Nemocnice musia prispôsobiť rozsah a náklady zdrojom

Objednávanie činností v nemocniciach, plánovanie zdravotníckych výkonov a, samozrejme, obmedzené finančné zdroje - to sú témy, o ktorých sa v poslednom období hovorí v zdravotníctve čoraz intenzívnejšie. Pripomeňme si, že posledné cenové opatrenie prinieslo v poradí už piatu zmenu spôsobu platenia nemocníc. Zdravotným poisťovniam umožňuje prejsť na úhrady výkonov. Problémom však zostávajú limitované financie. Čo to však môže znamenať v súčasnom zdravotníckom systéme pre nemocnice, zdravotné poisťovne a najmä pacientov? To bola naša otázka pre viceprezidenta Združenia zdravotných poisťovní Slovenska a zároveň generálneho riaditeľa Chemickej zdravotnej poisťovne Apollo MUDr. Vladimíra Balogha. Pre Hospodársky denník okrem iného uviedol, že „príchod nového cenového opatrenia treba chápať v celkovej situácii a prostredí, v akom sa súčasné zdravotníctvo nachádza a ako sa vykonáva zdravotná starostlivosť. Staré známe veci - zadlženosť, občas riešená z náhradných zdrojov, komplexný nedostatok financií určených na

hradenie výkonov,

liekov, liečiv a zdravotníckych pomôcok - 49 mld. Sk. Na porovnanie s ČR je polovica z ich rozpočtu 65 mld. Kč. Som si vedomý, že až takto prerátavať sa nedá, je to čiastočné prirovnanie, ale odhadovo pre nás by bolo potrebných minimálne 15 mld. Sk navyše, aby sa aj splatili dlhy. Druhá vec je stále enormne rozsiahly Liečebný poriadok neúmerný k súčasným finančným zdrojom, ktoré, žiaľ, neprešli transformačným procesom, a tak sa vytvárajú ďalšie možné zadlženia. Je jasné, že sa zo strany zdravotných poisťovní vykonávajú ekonomizačné opatrenia, ktoré nie vždy musia dopadnúť na úrodnú pôdu u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. A tu je druhá najhlavnejšia otázka, akú hodnotu má práca zdravotníka u nás. Je to bez komentára. Jedno posledné z posledných miest. Neprekvapujú ma potom situácie, keď mnohí riaditelia nemocníc v Českej republike vítajú príchod kolegov zo Slovenska aj celých rodín, ktorí tam odvádzajú veľmi kvalitnú prácu za veľmi dobrú plácu. Podobné ponuky sú od kolegov z Nemecka - Saska alebo z Kanady. Podobne je to aj so stredným zdravotným personálom, ktorý nachádza výborné hodnotenie v susednom Rakúsku.“ Problémov, ktoré v konečnom dôsledku dopadajú

na pacientov,

premietajú sa do úrovni zdravotnej starostlivosti, je v tejto oblasti oveľa viac. V. Balogh upozorňuje na nekonzistentnosť súčasnej zdravotníckej legislatívy, neujasnené poňatie zdravotníckej siete, špecifikáciu štandardnosti v starostlivosti alebo v činnosti zdravotníckych zariadení. Podľa neho to tiež prispieva k tomu, že aj dobre myslené niektoré prvky v ekonomizačných opatreniach, ak nemajú dobrú nadväznosť na iné podstatné fakty, sú chvíľkovými zábleskami v snahe o skvalitňovanie tohto procesu. Uviedol napríklad, že „cenové opatrenia, čo sa už v mnohých prípadoch dostali na svet, boli pripomienkované veľmi zreteľne zo strany Združenia zdravotných poisťovní Slovenska (ZZP SR) a akceptácia bola minimálna. Pri poslednom cenovom opatrení, ktoré už je v platnosti, došlo k zhode aj medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti aj ZZP SR o pozitívach

aj negatívach

celého opatrenia“. No i viceprezident Združenia zdravotných poisťovní nezabudol dodať, že základným mottom je nedostatok financií a do toho mali podľa predstavy niektorých zdravotné poisťovne vstupovať razantným spôsobom, aby sa zamedzilo napríklad aj zadlžovaniu. Lenže, ak dvaja uzatvárajú zmluvy, tak musia mať na to rovnaké podmienky, ktoré by mali zodpovedať kvalite celého procesu a nie, že sa dvaja „chudobní“ bijú o prežitie a snažia sa vyhovieť pacientovi. V. Balogh navyše zdôraznil, že cenové opatrenie v oblasti primárnej a špeciálnej ambulantnej starostlivosti, aj v stomatológii je hlboko poddimenzované. „Podarilo sa navrhnúť zmluvy s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ktoré sú len ťzmluvamiŤ a nezobrazujú to, čo by poisťovne potrebovali pre svojich poistencov na základe historických štatistík a plnenie celospoločenských programov a pod. Spoluúčasť občana na zdravotnej starostlivosti (doplnkové poistenie alebo pripoistenie) sú riešením v takejto situácii, ale opätovne musí tu byť primeraný

dostatok zdrojov

a politická vôľa to urobiť. Je len na škodu, že sa nepokračovalo v DRG systéme, ktorý nám teraz pri cenovom opatrení mohol uľahčiť situáciu. V tomto smere nemožno akceptovať rôzne náhrady, ktoré len zbytočne zaťažujú informačné systémy a administratívu občana, zamestnávateľa a neprinášajú nové peniaze. Šetriť áno, ale s vedomím, že napríklad ceny liekov nám stúpajú, vyrovnávajú sa zahraničiu, preto k tomu treba jasnú liekovú politiku. Nemocnice by mali znižovať svoje náklady hlavne v oblasti prevádzkového a personálneho charakteru. Lenže, ako toto zabezpečiť, ak nový Zákonník práce jasne stanovuje rozsah pracovného času zdravotníckeho pracovníka, jeho obmedzenie na požadovanú mieru, čo vyvoláva potrebu ďalších pracovných síl a mnohých ďalších regulačných opatrení?!“ položil si rečnícku otázku generálny riaditeľ Chemickej zdravotnej poisťovne Apollo. Nezabúda pripomenúť, že sme nedávno hovorili o prepúšťaní pracovníkov z nemocníc. „Je na škodu, že už sa nezaviedli poplatky za recept,

za vypísanie PN,

za služby poskytované sociálnej poisťovni. Je na škodu, že vo väčších mestských konglomerátoch sa mohli zjednocovať a skoncentrovať pohotovostné služby, prípadne zaviesť viaczmennú prevádzku tak, aby sa nepoškodili záujmy pacienta, ale ani poskytovateľa. Netreba spájať budovy a inštitúcie, treba spájať ľudský um, šikovnosť, pragmatickosť. Kvalita zdravotnej starostlivosti musí mať jasné rozmery i vzhľadom na transformačný proces, ktorý si myslím, že ešte stále prebieha a nemôže to byť diktát niektorých zúčastnených strán. Nové cenové opatrenie má svoje nešťastie v tom, že neboli akceptované zásadné pripomienky, že sa pri ňom nerátalo s legisvakanciou tak, aby sa s touto normou ešte pred nadobudnutím účinnosti mohli oboznámiť všetci, ktorým je určená. Novým momentom v opatrení je dohodovanie objednávania výkonov v nemocniciach na základe parametrov, ktoré si poisťovne vytvorili za uplynulé obdobie. Ak by sme

spĺňali ťnormyŤ

z roku 2001, tak by sme potrebovali asi o 4 - 6 mld. Sk viac, ako máme teraz k dispozícii. Je jasné, že poisťovne musia robiť v rámci vyrovnaného rozpočtu regulačné opatrenia, čo znamená, že objemy poskytované pre nemocnice budú jasne nižšie a nemocnice nemusia s tým súhlasiť. Je otázne, či je opodstatnená taká veľká hospitalizácia u nás, ako aj veľká chorobnosť. Zdravotné poisťovne budú s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v oveľa užšom kontakte, budú nutné priame rokovania o poistencovi a jeho chorobe a jeho opodstatnených požiadavkách. Objavuje sa otázka, na čo nemocnice budú mať? V tejto súvislosti tou nezodpovedanou sú napríklad aj preklady pacientov z nemocníc nižšej kategórie do vyššej, v prípade komplikácií alebo závažných stavov, aká bude forma zainteresovanosti jednotlivých poskytovateľov, sprehľadní sa aj pohyb pacientov medzi regiónmi a medzi jednotlivými nemocnicami a začnú sa objavovať prvky, ktoré môžu pomôcť kvalite procesu. K tomuto musí byť jasne stanovená akreditácia nemocníc,

kto čo má robiť,

v akom rozsahu a kedy spĺňa na to podmienky. Samozrejme, podľa toho musia ísť aj investície do štátneho rozpočtu. K čoraz väčšej a tesnej komunikácii poisťovní, poskytovateľov, ale aj poistencov bude dochádzať v procese prenosu kompetencií na VÚC a pri riešení problematiky jednotlivých regiónov. Až mám obavy sa vyjadriť, že zdravie alebo chorobu pacienta musíme riešiť pomocou financií (odkiaľ ich vziať?) a reštrikčných nepopulárnych opatrení. Ľuďom totiž treba jasne stanoviť ciele a ich možnosti, šoková terapia v zdravotníctve, ku ktorej smerujeme, je totiž veľmi nebezpečná,“ uviedol MUDr. V. Balogh.

Jedným z vážnych problémov je informovanosť pacientov a vlastne všetkých poistencov. Informácie z masmédií zvyčajne nie sú komplexné a znalosť faktov narobí často viac škody ako osohu. Pre poistencov sme už v minulosti zabezpečili informačné služby, tzv. zelené linky, na jednotlivých pobočkách

revízni lekári

poskytujú a budú poskytovať informácie, k tomu budú smerovať aj verejné sedenia poskytovateľov, poisťovní a poistencov. Na riaditeľstve zdravotnej poisťovne sú dostatočne zabezpečené kvalitné informácie pre poistenca k jeho požadovaným problémom o chorobe, prípadne liečbe, prípadne právna poradňa. Jednoznačné prehodnocovanie situácie a vzniknutých komplikácií je potrebné prerokúvať na úrovni nemocníc a zdravotných poisťovní a pravidelne informovať poistenca. Tu nesieme všetci riziko a svoj podiel na tomto stave, a preto je neprípustné akékoľvek partizánčenie rôznych tzv. expertov, ktorí nachádzajú zaručene dobré postupy. Vymyslené je už prakticky všetko, len sa bojíme postúpiť ďalej. Nie je zmyslom zjednocovať sa proti niekomu, ale treba ísť za niečím reálnym, a na to sústreďovať sily. Preto nie je vhodné, aby sa v súčasnom stave odoberala pozornosť od základného problému a posúvali sa dopredu rôzne neopodstatnené legislatívne úpravy, návrhy, technické zdokonaľovania informačných systémov ak ich autori nechcú akceptovať skutočnosť, o ekonomickej stránke ani nehovoriac. Tým sa vôbec nebránim kreovať a kombinovať

nové spôsoby

riešenia situácie, ktoré sú na pevných podkladoch. Nemôžu byť krátkodobé a na efekt, ale musia mať svoju efektívnu životnosť. Je zaujímavé, že množstvo zahraničných expertov, ktorí nás navštívili, prípadne pri návštevách v zahraničí odhaľujeme pre mnohých veľmi pragmatické riešenia poskytovania zdravotnej starostlivosti, využitia informačných systémov a naprogramovania celospoločenských ozdravovacích programov. Zdravotníctvo nemôže byť spolitizované, hoci je veľmi vážnou politickou oblasťou, nemôže byť štvorročným obdobím kopírujúcim čas od jedných volieb k druhým. Takže s novým cenovým výmerom staronové problémy, staronové riešenia a obava zúčastnených čo ďalej?,“ uviedol V. Balogh pri záverečnom stanovisku k zložitému problému.

Nuž faktom je, že sa treba pripraviť na čakacie listiny súvisiace s určitými operáciami či na zníženie dostupnosti niektorých služieb. Podľa vyjadrenia zo Všeobecnej zdravotnej poisťovne (ktorá mimochodom ponúkne od 1. apríla

zmluvy všetkým

nemocniciam, no nie v každej z nich si objedná všetky ponúknuté služby) zmeny by mal sprevádzať aj tlak na ustavičné zlepšovanie organizácie zdravotníckej starostlivosti a podnety na eliminovanie neefektívnych služieb. V celom procese, ktorý charakterizujú toľko spomínané finančné zdroje, by však mal dominovať záujem tých, pre ktorých je zdravotníctvo určené, teda pacientov. Či sa podarí v súčasnom systéme zdravotníctva túto úlohu zvládnuť, ukáže až každodenné poskytovanie zdravotnej starostlivosti.

Ľudmila Koníková