Lieky, dlhy, korupcia a limitované zdroje

Opakované žonglovanie s číslami problémy liekovej politiky a nášho zdravotníctva celkom určite nevyrieši

Liečba a jej možnosti už prestávajú byť v našich podmienkach rezortným problémom, vzhľadom na súčasnú situáciu v zdravotníctve sa stávajú celospoločenským problémom. Pri kriticky limitovaných zdrojoch v tejto oblasti sa zabezpečenie potrebných financií dosť často javí ako neriešiteľné. Smerovanie peňazí na zabezpečenie liekov je v centre pozornosti ekonómov, politikov, médií, lekárov a, samozrejme, pacientov. Objavujú sa sumy, zdôrazňujú percentá, presadzuje sa lieková preskripcia. Zo Slovenskej lekárskej komory sa v tejto súvislosti ozvali upozornenia, podľa ktorých sa v liekovej politike u nás často žongluje s číslami. Lekárnici, distribútori a farmaceutickí výrobcovia sa dožadujú svojho - dlžoby v tejto sfére sa stávajú neúnosné. Problematika je veľmi komplikovaná, pretože u nás každý dlhuje každému. Štát poisťovniam, poisťovne lekárňam a poskytovateľom zdravotníckej starostlivosti, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti svojim dodávateľom a štátu. Vzniká druhotná platobná neschopnosť na všetkých úrovniach. Výsledkom je, že sa vlastne v zdravotníctve zastavujú finančné toky. Najväčším problémom však je medziročné narastanie dlhov. Otázka liekovej politiky je veľmi citlivá. V rezorte má každý „svoju“ pravdu. Jedno z vyjadrení najbližších skutočnosti hovorí, že na tomto stave sa podieľajú dva faktory - nedostatočné zdroje, nedostatočná regulačná a kontrolná činnosť zo strany štátu a poisťovní. Podľa vyjadrení zástupcov politickej strany Smer je tu i podozrenie, že na súčasnom stave sa výraznou mierou

podieľa korupcia

na všetkých úrovniach, najmä však u tých, ktorí sú zodpovední za liekovú politiku. Tento politický subjekt zorganizoval i odbornú konferenciu venovanú špeciálne tejto téme. Situácia je vážna, to najvýstižnejšie dokazuje účasť odborníkov, veď pozvanie na odborné podujatie prijali predstavitelia najvýznamnejších profesijných a záujmových skupín z oblasti farmaceutického priemyslu, lekárenstva, distribúcie i riadiacej sféry rezortu. Vytvoril sa priestor pre široké spektrum názorov, často protichodných. Napríklad podľa výkonnej riaditeľky Slovenskej asociácie farmaceutických spoločností orientovaných na výskum a vývoj (SAFS) MVDr. Sone Strachotovej lieková politika na Slovensku nie je jasne definovaná. Konkrétne chýbajú stanovené ciele, priority, nástroje, zdroje a časový horizont. Preto je v tejto oblasti chaos. Poukázala napríklad na to, že od zdravotnej a liekovej politiky očakáva koncepčnosť, reálnosť a pružnosť. Východisko je v stanovení si

merateľných cieľov,

v definovaní prostriedkov na ich dosiahnutie, priebežnom hodnotení výsledkov a v prípadnej zmene stratégie. Reálnosť plnenia cieľov sa podľa tejto asociácie odvíja od výkonnosti ekonomiky. S. Strachotová v tejto súvislosti upozornila na potrebu definovať sociálnu únosnosť za spoluúčasti pacienta pri platbe za lieky. Za rovnako nevyhnutné považuje stanoviť primerané zdroje na splnenie uvedených cieľov. Pružne by sa mala prijímať a dodržiavať nová legislatíva. V liekovej politike sa žiada urobiť veľa zmien najmä v legislatíve, no vo všeobecnosti sa u nás prejavuje odpor k zmenám. Podľa údajov z tejto asociácie spotreba liekov na Slovensku v roku 2000 predstavovala 61 USD, kým v štátoch EÚ 180 USD. Tridsať percent všetkých spotrebovaných denných definovaných dávok sú lieky od originálnych výrobcov, ale 20 % všetkých spotrebovaných denných definovaných dávok sú lieky bez generického ekvivalentu. Organizátor konferencie - tieňový minister zdravotníctva Smeru MUDr. Juraj Štofko, MBA v súvislosti s podujatím poznamenal, že sa ho rozhodli usporiadať aj preto, lebo reforma zdravotníctva nerieši základné problémy rezortu, vláda

nebola schopná

zastaviť ekonomický prepad a dlhy rastú mesačne takmer o 200 mil. Sk. Podľa neho mimoriadne citlivou otázkou sú náklady na preskripciu liekov. Na Slovensku hľadáme stále ten najefektívnejší spôsob financovania zdravotníctva a za posledných desať rokov sme zažili už jedenásť zmien a vystriedali množstvo rôznych modelov. Ani jeden z nich však nebol účinný, pretože sa nenaplnil potrebnými prostriedkami, ktoré by reálne odrážali skutočné náklady za zdravotnícke služby. Podobne v liekovej politike sa nenašli žiadne mechanizmy, ktoré by zabránili relatívne neúmernému nárastu nákladov liekov oproti ostatným segmentom. Pozoruhodné poznatky v tejto súvislosti prezentoval prof. MUDr. Jozef Holomáň, CSc., hlavný odborník MZ SR pre klinickú farmakológiu, SKF SPAM. Okrem iného uviedol, že „pokrok v oblasti medicíny priniesol na prelome tisícročí významné, vedecky dokladované

možnosti liečby

viacerých závažných ochorení. Tento pozitívny vývoj otvoril ďalšie otázky a problémy, ako napríklad individualizácia a racionalizácia liečby a predovšetkým otázku dostupnosti liekov. Rovnováha medzi ponukou a dopytom či medzi liekmi a finančnými možnosťami spoločnosti ostáva vážnym problémom a nesplnenou túžbou veľkej časti sveta. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) so znepokojením konštatuje fakt, že tretina obyvateľstva sveta nemá zabezpečenú dostupnosť základných liekov. V situácii rozvíjajúceho sa vedeckého pokroku ako etického imperatívu medicíny na jednej strane a ekonomických konfliktov na druhej strane je nevyhnutné vytvárať a uplatňovať postupy, ktoré umožňujú racionálne využitie liekov a zároveň ochraňujú občana - pacienta pred nebezpečenstvom finančného ohrozenia chorobou. Financie na zdravotnú starostlivosť (i keď existujú výrazné regionálne rozdiely) sú všade vo svete limitované. Z toho vyplýva potreba efektívneho manažmentu racionálneho využitia liekov. Významnou metodikou, ktorej cieľom je uplatňovať a systematizovať racionálne využitie liekov, je podľa tohto odborníka lieková politika na úrovni štátov. Účinným nástrojom je systém racionálnej farmakoterapie a aktivity vedúce k tvorbe a využitiu odborných odporúčaní tzv. štandardných terapeutických postupov. WHO formulovala a rozpracovala hlavné úlohy

liekovej stratégie

na roky 2000 - 2003 v týchto bodoch: vytvoriť a vykonávať liekovú politiku, zabezpečiť dostupnosť liekov, kvalitu, bezpečnosť a efektivitu liekov, podporiť racionálne užívanie liekov s dôrazom na úsek predpisovania liekov lekárom a ich užívania pacientom. Štandardné terapeutické postupy (guidelines) sú v týchto súvislostiach v EÚ i materiáloch SZO všeobecne prijímané a uvádzané ako významný prvok racionálnej liekovej politiky“. Prof. J. Holomáň upozornil v tejto súvislosti na novú disciplínu - farmakoekonomika, ktorá predstavuje klinicko-farmakologickú expertízu zameranú na hodnotenie zložitých vzťahov medzi nákladmi na lieky a ekonomickými možnosťami spoločnosti. Je jednou z pracovných metód klinickej farmakológie. Porovnávanie nákladov a prínosov vytvára rámec na hodnotenie efektivity liekov z terapeutického, ako aj ekonomického hľadiska. Farmakoekonomika využíva rôzne analytické metódy (analýzu minimalizácie nákladov, efektívnosti nákladov, prospešnosti nákladov, úžitkovosti nákladov, nákladov na ochorenie a pod.) na meranie nákladov a prínosov súvisiacich s podávaním liekov, teda terapeutickým postupom. Porovnáva použité zdroje - cenu lieku, nemocničného lôžka, personálu, technického vybavenia ako priame náklady, s nákladmi nepriamymi, z výrobných strát spôsobených práceneschopnosťou, ale aj nevypočítateľnú

cenu bolesti,

morálnu stratu ako napríklad utrpenie chorého, strata dôvery. Nuž, teórie sú nepochybne zaujímavé a pravdivé, ale treba vidieť, kam sme sa u nás vlastne dostali. Mnohí z nás majú ešte v čerstvej pamäti medializovaný problém s nedostatkom liekov pre onkologických pacientov, zainteresovaní si určite pamätajú na informácie, ktoré sprevádzali každú kategorizáciu liekov, upozorňovali na praktiky zaužívané v tejto oblasti. Medzi najžiadanejšie skupiny z pohľadu výrobcov a distribútorov liekov patria tie, ktoré sú u nás plne hradené. Na Slovensku sa totiž väčšina pacientov nedožaduje najúčinnejších liekov alebo takých, čo ich najrýchlejšie vrátia do pracovného procesu, ale tých, na ktoré nebude musieť vôbec doplácať. MUDr. Andrej Reiner, CSc., prezident Asociácie dodávateľov liekov a zdravotníckych pomôcok, konštatoval, že stredná dĺžka života je u nás stále nízka, hoci v porevolučnom období zaznamenala istý vzostup, ale podstatne nižší ako rovnaký parameter v ČR. Výdavky na zdravotníctvo sa nezvyšujú v žiaducej miere. Pravidelný

nárast výdavkov

na lieky je podľa jeho vyjadrenia logický a nemožno mu zabrániť, ak nechceme znížiť úroveň zdravotnej starostlivosti, kvalitu a strednú dĺžku života. Dôvody, pre ktoré je nárast výdavkov na lieky nevyhnutný, zhrnul do niekoľkých bodov, zaradil tam napríklad inováciu a výskum, infláciu, zvyšovanie životnej úrovne i zdravotnej starostlivosti a snahu o predĺženie priemerného veku života a jeho kvality, starnutie populácie spôsobené znižovaním pôrodnosti a predlžovaním veku života. Svoj zorný uhol na problém liekovej politiky má Asociácia zahraničných výrobcov generických liekov. Jej predseda MUDr. Alexander Černák, CSc., upozornil, že napätie medzi požiadavkami a zdrojmi určenými na poskytovanie zdravotnej starostlivosti všade vo svete narastá a aj krajiny EÚ pociťujú potrebu riešiť vzťah medzi spotrebou originálnych a generických liekov. Svedčí o tom aj výňatok z vyhlásenia Rady Európy o generických liekoch z 29. 6. 2000, v ktorom výbor konštatuje, že narastajúce nároky na zdravotnú starostlivosť vytvárajú veľký tlak na dostupné finančné zdroje, a preto je dôležité, aby sa lieky využívali racionálne. Výbor zdôrazňuje, že podpora širšieho používania generických liekov má významný vplyv na zníženie nákladov na lieky. Úspory z užívania

generických liekov

vytvárajú priestor na úhradu nových a inovovaných liekov a zároveň odporúča vytvoriť databázu, ktorá by odbornej i laickej verejnosti poskytla podrobnejšie informácie o generických liečivých prípravkoch.

Aké sú však kľúčové trendy v Európe? Ceny liekov ovplyvňujú štátne regulácie, generiká a paralelný import, pokračuje integrácia trhu, čo umožňuje rýchlejšie uvádzanie produktov, viac než 30 % populácie bude mať po roku 2005 vek nad 50 rokov. Väčšina ochorení po 50. roku života je chronického charakteru a vyžaduje si aj patričnú starostlivosť a generické lieky sú produkty, ktoré sú ekvivalentom originálu, ktorého patentová ochrana uplynula. Môže byť uvedený na trh buď s ochrannou obchodnou značkou, alebo pod generickým názvom. Takýto produkt podľa tohto vyjadrenia núti originálnych výrobcov znižovať ceny nových produktov a umožňuje rozširovať liečbu modernými liekmi pre väčší počet obyvateľstva a pomáha nastavovať systém referenčných cien z hľadiska úhrady z verejných prostriedkov. S tvrdením, že zdravotný systém musí plniť svoje poslanie, zlepšovať kvality života občanov, možno len súhlasiť. Celá situácia sa však predsa len javí ako zložitejšia. Spomínaná konferencia bola síce najväčším podujatím svojho druhu v posledných rokoch u nás, no pravidelne sa objavujú ďalšie podujatia, na ktorých odborníci prezentujú svoj názor. Existujú informácie z farmaceutického sveta o tom, že cenotvorba liekov na Slovensku je deformovaná. Preto nikto nemôže

robiť arbitra

ani generickým, ani originálnym liekom. Za hlavný problém zdravotníctva sa označuje nedostatok financií, a nie náklady vynaložené na lieky, ako sa to často deklaruje. Vo všeobecnosti výrobcovia generických liekov ponúkajú svoje produkty za nižšie ceny ako firmy vyrábajúce originálne. Je to preto, lebo výrobcovia generík preberajú hotový produkt, na ktorý nevynaložili zdroje na výskum a vývoj. Parlament schválil pre kapitolu zdravotníctva 55 mld. Sk, z ktorých sa na lieky vynakladá podľa týchto informácií vyše 15 mld. Sk, čo predstavuje 20 až 25 %. Ak sa k uvedeným financiám pripočítajú zdroje na mzdy, ukazuje sa, že nie sú prostriedky na výskum a rozvoj. Základným problémom je, že Slovensko stále trpí nedostatkom zdrojov na lieky. Zástupcovia SAFS napríklad verejne vyhlasujú, že u nás nie je priestor na šetrenie z hľadiska celkových nákladov na lieky, ale na ich racionalizáciu. Teda je priestor na odstránenie zbytočnej a zastaranej liečby a na presunutie finančných zdrojov do

kvalitnej liečby

vážnych ochorení. Spotrebu liekov v SR nie je tiež možné posudzovať podľa jej percentuálneho podielu na celkových nákladoch zdravotných poisťovní, pretože lieky sú komoditou závislou od svetových cien a kurzového vývoja, navyše ostatné náklady v SR sú poddimenzované. Niektoré údaje, podľa ktorých lieky predstavujú skoro 40 % celkových nákladov, je preto v podfinancovanom systéme podľa tohto tvrdenia zavádzajúci. Spotrebu liekov a jej štruktúru možno riadiť mnohými opatreniami, ktoré však treba používať s ohľadom na veľkosť, charakteristiky, finančnú stabilitu zdravotníckeho systému i mieru zadlženosti. Medzinárodné pravidlá v tejto oblasti sú jasné: aby nedochádzalo k rozporu s princípmi liekovej politiky, ktorá má zabezpečiť pacientom kvalitnú, bezpečnú a účinnú liečbu, kladie sa dôraz na racionalizáciu farmakoterapie, čo zahŕňa aj jeden z programov WHO. Nosným problémom v záplave informácií rôznorodej kvality sa stáva zabezpečenie nezávislých informácií na rozhodovanie

o výbere lieku

lekárom v praxi. V tejto súvislosti je podstatná otázka: ako to všetko zabezpečiť v našom zdravotníctve, pre ktoré sú charakteristické toľké negatívne javy?! Nech sa zodpovední spolu s odborníkmi pri riešení problémov liekovej politiky vyberú akýmkoľvek smerom, nemala by sa opakovať situácia, v ktorej boli onkologickí pacienti presvedčení, že štát ich

Ľudmila Koníková