Zjednodušený až nebezpečný

Vo svete poznáme tri základné typy fungujúceho zdravotníctva v rôznych variáciách: Beveridgeov, Bismarckov a trhový. Všetky tri majú svoje výhody a nevýhody. Výber toho správneho však závisí nielen od ekonomického hľadiska, ale musí zohľadňovať aj historické skúsenosti, kultúru a zvyklosti tej-ktorej krajiny. Nezaškodí si v krátkosti zrekapitulovať, čím sa vyznačujú.

Prvý z nich a nám z minulosti dobre známy je štátom riadený rozpočtový systém, ktorý bol nazývaný v bývalom socialistickom tábore ako Semaškov princíp a vo Veľkej Británii ako Beveridgeov typ národnej zdravotnej starostlivosti. Vo Veľkej Británii sa zaviedol hneď po druhej svetovej vojne pod vplyvom početných obetí v radoch vojakov a civilného obyvateľstva. V tomto systéme sa zdroje získavajú z daní a všetci obyvatelia môžu profitovať z bezplatného prístupu k definovaným zdravotníckym službám. Z makroekonomického hľadiska je zo všetkých systémov „najlacnejší“, možno pri ňom veľmi dobre regulovať celkové výdavky a je aj administratívne najjednoduchší. Na druhej strane pri rozpočtovom systéme sa ukazuje problematická najmä motivácia pracovníkov k efektívnosti a obyvatelia využívajúci služby si často neuvedomujú

rozsah hodnôt,

ktoré požívajú, preto je tu väčšia tendencia k ich zneužívaniu.

Druhý model zdravotníctva je model Otta von Bismarcka z roku 1881. V Prusku zaviedol ako povinné poistenie robotníkov a vojakov, ktorí mali potom nárok na základnú lekársku starostlivosť a boli zabezpečení v prípade choroby. Tento spôsob sa označuje aj ako princíp solidarity. Jestvuje s rôznymi modifikáciami dodnes vo väčšine krajín Európy. Z makroekonomického hľadiska ide o drahší systém ako predošlý, pretože sa v ňom väčšinou aplikuje výkonové financovanie za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a participujú na ňom okrem pacientov, poskytovateľov služieb a štátu aj ďalšie subjekty - poisťovne. Keďže ide o solidárny princíp, povinné príspevky sa odvíjajú od výšky príjmu, nie na základe rizika ochorenia, takže výsledný efekt je známy,

bohatí a zdraví

platia na chudobných a chorých. Pri aplikácii tohto systému často dochádza k nespokojnosti platičov, teda podnikateľov a ostatných ekonomicky činných osôb, na ktorých pleciach prakticky stojí celé financovanie poisťovní. Rovnako je to síce aj v prípade rozpočtového národného systému (pozri prvý spôsob), tam sú však platby do zdravotníctva v rámci daní viac-menej anonymné, avšak v solidárnom systéme sú platby adresné a psychologický tlak na platičov je väčší. Na Slovensku funguje tento spôsob v praxi od roku 1993.

Tretí systém zdravotníctva nazývame trhovým a možno povedať, že z historického hľadiska ide o najstarší. Zakladá sa na voľnom výbere, trhových mechanizmoch a samotné financovanie sa realizuje buď priamymi platbami, alebo na základe dobrovoľného poistného. Výška platieb poistného sa neodvíja od príjmu poistenca (nie je tu princíp solidarity), ale platí sa „na hlavu“ (rodinu) a závisí aj od rizikových faktorov poistenca - uplatňuje sa tu teda čistý poistný princíp. Z makroekonomického hľadiska však ide zo všetkých troch o najdrahší systém a príkladom sú Spojené štáty, kde sa na zdravotníctvo vydáva viac ako 14 % hrubého domáceho produktu. Medzitým sa však zistilo, že kvalita starostlivosti sa pri trhových princípoch postupne znižovala, a že dokonca až 8 % úmrtí bolo spôsobených medicínskymi omylmi. Išlo o číslo, ktoré bolo pre zodpovedných šokujúce. Práve z tohto dôvodu aj v USA sa v posledných rokoch prechádza z liberálnych „trhových“ postojov na presadzovanie viac centrálneho riadenia zdravotníctva aj s vyššou účasťou štátu. Centrálne riadenie v tomto prípade spočíva najmä v zavádzaní administratívneho systému kontroly a v stanovovaní rôznych medicínskych štandardov, aby sa garantovala definovaná a kvalitná zdravotná starostlivosť. Predstavitelia dnešnej reformy zdravotníctva na Slovensku

glorifikujú trh,

ktorý má všetko vyriešiť. Aj na základe skúseností zo zahraničia sa to zdá byť veľmi zjednodušený až nebezpečný scenár. Samotné trhové mechanizmy ako hlavný motor a regulátor reformy môžu zdravotníctvo v konečnom dôsledku ešte viac predražiť a nezvýšia kvalitu, skôr naopak. Základným problémom trhu v zdravotníctve je totiž tzv. informačná asymetria. Pacient nevie ohodnotiť kvalitnú službu od nekvalitnej, nemá na to potrebné vzdelanie. Vie ohodnotiť len vonkajšie prejavy - dizajn zariadení, vľúdnosť personálu a pod. Tie, samozrejme, tiež patria do kvalitných služieb, ale v tomto prípade nie sú esenciálnymi. Ak necháme trh nekontrolovane fungovať, môže sa stať, že vzniknú biele miesta na mape zdravotníckej starostlivosti. Dvojnásobne to platí najmä dnes, keď väčšina zariadení je v druhotnej platobnej neschopnosti. Na druhej strane to neznamená, že sa v zdravotníctve nemajú zavádzať isté trhové prvky, avšak musíme vedieť, na akej úrovni a v akom rozsahu. Tu je potrebná prísna regulácia a ich opatrné zavádzanie, aby sme nevypustili z fľaše džina, ktorého už nebudeme v budúcnosti môcť ovládať.

MUDr. Juraj Štofko

PhD., MBA