Kto má priviesť k efektivite

Pred voľbami pán minister Rudolf Zajac vehementne zastával úlohu trhu, ktorý vyrieši všetky neduhy zdravotníctva, opakovane a usilovne to publikoval v médiách. Pred voľbami zdôrazňoval najmä úlohu pacienta, ktorý si bude vyberať lekára, takže výsledkom bude, že „zlí odídu a dobrí zostanú“. Po voľbách zas hovorí o rozhodujúcich právomociach poisťovní, ktoré údajne urobia poriadok v zdravotníctve, a ktoré budú rozhodovať o sieti zdravotníckych zariadení a „budú určovať pacientovi, kam pôjde napríklad na operáciu žlčníka“ (citujem). Opäť, „so zlými nepodpíše zmluvu a s dobrými áno a tí prežijú“. Ide o zásadný obrat v rétorike, ktorý vo svojej podstate popiera predvolebnú dominantnú úlohu občana - pacienta.

Pozrime sa na veci bližšie a rozoberme si úlohu jednotlivých subjektov v zdravotníctve. V každom systéme sa musíme najskôr pozrieť, kto sú hlavní „hráči“ a aké sú ich záujmy, a až potom môžeme robiť rozhodcu a prisúdiť právomoci. V zdravotníctve sa u nás pohybujú na ihrisku okrem štátu v zásade traja silní hráči: sú to pacienti, poskytovatelia služieb, a poisťovne. Z pozadia hru významne ovplyvňujú dodávatelia (farmaceutické firmy, stavebné firmy atď), ktorí majú svojich prívržencov, či nastrčené (kúpené?) osoby na rôznych miestach od ministerstiev cez riaditeľstvá nemocníc až po lekárov v

Aké sú očakávania pacientov? Pacienti majú záujem, aby mali dobré a kvalitné služby, promptné vybavenie bez čakania, pobyt v príjemnom prostredí, úslužný a milý personál, v nemocniciach dobrú stravu, zachované súkromie a intimitu. Ak sa pozrieme na výskumy verejnej mienky kdekoľvek na svete, tak pacienti na prvom mieste hodnotili vždy

ochotu personálu,

na druhom mieste stravu v nemocniciach, ku kvalite služieb po obsahovej stránke sa evidentne nevedeli vyjadriť, pretože ju vyjadrili jedným slovom - dôvera. Je to vzťah takmer ako v náboženstve, buď lekárovi veríme alebo nie. Kedy mu však veríme? Vtedy, keď je k nám milý, chápavý, pozorne si nás vypočuje, venuje nám svoj čas, dôležité je, aby mal istú charizmu. Nepripomína vám to niečo? Je v tom aj kus divadelného predstavenia, úspešnejší je ten, kto sa vie lepšie „predať“. Práve v tom je riziko, že v očiach pacientov budú najúspešnejší práve šarlatáni a za úslužnosťou sa môže skrývať aj nízka kvalita. Zjednodušene povedané, pacient prakticky vôbec nevie posúdiť kvalitu zdravotnej starostlivosti. Existuje totiž informačná asymetria (spomínaná už v mojom minulom príspevku), pacient

nie je odborník

v medicíne. Nevie posúdiť obsahovú kvalitu, len povrchovú, ľudovo povedané „pozlátko“. Viem si živo predstaviť, ako by pri „pacientokratickom“ systéme prekvitali nekvalitní poskytovatelia, pretože sa prispôsobia trhu, budú vedieť získať pacientov a začnú používať rôzne marketingové „finty“ na získanie klientov a na druhej strane, ako budú zanikať kvalitní a slušní len preto, lebo nebudú mať až toľko „espritu“ vo vzťahu k pacientom. Preto tento nedostatok, tento informačný hendikep musí nahradiť niekto iný, ten, kto vie skutočnú kvalitu posúdiť. Trh, v ktorom rozhoduje pacient, nemôže riešiť problémy zdravotníctva, lebo sa dostaneme tam, kam nechceme, znížime kvalitu a dáme priestor neserióznym poskytovateľom.

Aké majú záujmy zdravotníci? Bude to znieť paradoxne, ale v zásade iné ako pacienti. V prvom rade ich medicína „živí“, potrebujú chorých pacientov a povedzme si rovno - veľa chorých pacientov, aby dosiahli dobrý životný štandard. Lekári so zveličením hovoria, aby „pánboh dal

ľuďom choroby,

ale pokiaľ možno vyliečiteľné (aby im boli pacienti vďační) a opakujúce sa (aby neprišli o prácu)“. V honbe za dostatočnou klientelou si zdravotníci navzájom „posúvajú“ pacientov a recipročne ordinujú aj nepotrebné vyšetrenia, či už klinické alebo laboratórne. Z týchto dôvodov nemôže byť lekár rozhodujúci v riadení systému, pretože má iné záujmy ako „všeobecné blaho“. Opäť musí do vzťahov vstúpiť rozhodca, ktorý povie, čo je a čo nie je potrebné a účelné, a ktorý spôsob diagnostiky a liečby je skutočne efektívny.

Poisťovne sú v našom trojuholníku hráčov posledným subjektom, ktorý priamo vstupuje do hry. Aké má záujmy zdravotná poisťovňa? Odpoveď je v podstate jednoduchá, má záujem na pozitívnej finančnej bilancii a na zisku, pokiaľ ide o ziskovú (for profit) organizáciu. Určite ani poisťovňa v prvom rade nemá záujem na tom, na čom má záujem pacient a už vôbec nie, o čo má záujem poskytovateľ. Nemá bytostný záujem na vysokej kvalite služieb, tá totiž významne

predražuje služby,

ako ani na ich kvantite. Poisťovňa hľadá v podstate najlacnejšie „ešte únosné“ riešenia, inými slovami rutinu. Nemá záujem ani na sofistikovanom prístupe, pretože z jej pohľadu vynaložené prostriedky neprinesú adekvátne výsledky. Príkladom môže byť liečba v „drahých“ zariadeniach, ako sú fakultné nemocnice alebo liečba s relatívne malým efektom u onkologických pacientov. S malým zveličením môžeme konštatovať, že zdravotná poisťovňa je „na opačnom brehu“ ako občan alebo zdravotník a nekoná úplne v ich záujme. Z tohto dôvodu nemôže byť poisťovňa tou inštitúciou, ktorá bude regulovať systém, ako sa to dnes proklamuje. Poisťovňa by napríklad vôbec nemala určovať sieť zdravotníckych zariadení, pretože nemá záujem na príliš dobrých zariadeniach, ktoré sú z jej pohľadu aj príliš drahé, ale bude podporovať najmä priemerné, rutinné a z jej pohľadu efektívne „fabriky na zdravie“. Pri tomto prístupe hrozí zákonite sklz do „sivého“ priemeru a zánik špičkových pracovísk, ktoré okrem rutiny robia aj niečo navyše (napríklad vedeckú činnosť).

Aké je teda riešenie, keď ani jeden z troch hlavných hráčov nemôže mať mandát na riadenie rezortu? Práve niekde tu je úloha štátu, ktorý má dávať pravidlá hry a robiť rozhodcu (resp. delegovať právomoci), aby všetci traja hráči boli v rovnováhe. Športovou terminológiou môžeme povedať, že ak dovolíme jednému z hráčov robiť súčasne aj rozhodcu, ostatní proti nemu nemajú žiadnu šancu. Zdravotníctvo nebude fungovať, ak budeme „likvidovať“ poskytovateľov cestou trhových mechanizmov cez pacienta alebo finančného výberu cez poisťovne. Preto práve štát musí vytvoriť

také podmienky

a prostredie, aby si pacienti boli istí, že dostávajú správne a kvalitné služby a aby poisťovne vedeli, že platia za adekvátne vyšetrenia a liečbu. Takéto nástroje sú vo svete známe, sú to diagnostické a liečebné štandardy a systém akreditácií. Len takýmto spôsobom by sme mali „zlých vyradiť a dobrých podržať“. Teda žiadny trh, ani samotné poisťovne, a už vôbec nie lekári, ale prísny a nekompromisný kontrolný a regulačný systém privedie zdravotníctvo tam, kde ho chceme mať - k solventnosti a ku kvalite.

MUDr. Juraj Štofko

PhD., MBA