Sme zajatci Zajaca a štátu

V posledných týždňoch v celej slovenskej pospolitosti rezonuje otázka reformy zdravotníctva. Cieľom reformy má byť racionalizácia systému, jeho efektívnosť, zastavenie zadlžovania a skvalitnenie poskytovaných služieb občanom. Je nesporné, že tieto kroky treba urobiť. Ku cti ministrovi

zdravotníctva slúži, že ako prvý sa odhodlal na skutočnú reformu. Je otázne, či postupnosť krokov je volená tak, aby reforma nezačala od občana, ale v systéme, ktorý je zlý. Žiaľ, reforma začala od občana a na ňom aj pokračuje. Čo nám minister Rudolf Zajac vyčíta? 1. Chodíme často k lekárovi. 2. Spotrebúvame mnoho liekov, pričom chceme len tie najdrahšie. 3. Trávime dlhý čas na nemocničnej posteli. 4. Nedbáme o prevenciu. Sú vinní z toho všetkého občania - pacienti? V žiadnom prípade! Nikto, možno okrem niekoľkých hypochondrických jedincov, netrávi rád svoj čas v čakárňach pred ambulanciami. Samozrejme, okrem prípadov vyžadujúcich si liečbu alebo prípadov súvisiacich s neadekvátnou liečbou. Vysoká spotreba liekov? Pacient si rozkáže, lekár predpíše? Je to inak? Kde je odbornosť, osobná zodpovednosť lekára a jeho ochota vysvetliť pacientovi, čo je preňho potrebné a účelné? Nikto z nás neleží v nemocnici z potešenia. Ak sme tam, snažíme sa čím skôr dostať domov. Náš pobyt predlžujú tí, ktorí potrebujú dokázať nutnosť svojej existencie, nutnosť potreby počtu lôžok v nemocnici, potrebu udržania nemocnice ako takej.

Prevencia? Na to treba dvoch: pacienta a lekára. Aký záujem preukázali doteraz poisťovne, štát, ako aj poskytovatelia zdravotníckych služieb na prevencii? Minimálny, takmer žiadny. Je zrejmé, že to, čo bolo už povedané, nie je vinou občana - pacienta, alebo len čiastočnou, ale v podstate vinou systému.

Reforma sa však začala od pacienta. Zaplatíš za

návštevu lekára,

aby si si rozmyslel, či budeš k nemu tak často chodiť. Zaplatíš za lieky a recept, aby si ich nežiadal. Zaplatíš za pobyt na lôžku, aby si nechcel ležať v nemocnici. Prevencia? Tú zakotvíme v nových predpisoch od budúceho roku. Pokračovanie reformy? Budeme platiť ďalej a takmer za všetko.

Pýtam sa rezortného ministra, kde je braný na zodpovednosť poskytovateľ zdravotných služieb? Koľko bolo vyvodených sankcií za nedodržanie zásad účelnej farmakoterapie? Koľko bolo sankcií za predlžovanie pobytu pacienta na lôžku, len aby sa naplnili lôžkodni? Ako môže byť efektívny systém, ktorý v primárnej praxi zabezpečuje príjem poskytovateľa na základe kapitácie, a nie na základe presne stanovených kritérií platieb za výkony, ktoré sú kontrolovateľné? Akú máme legislatívu, ktorá by zabezpečila možnosť dôslednej kontroly a sankcií voči tým, ktorí sú zodpovední za nekvalitu, mrhanie liekmi, predlžovanie pobytu v nemocnici? Poisťovne v tejto oblasti predstavujú jednorukých invalidov, štát takisto a komora? Škoda reči. Jasne a stručne: reforma áno, ale mala začať reformou systému poskytovateľov, a nie reformou pacientov. V tejto oblasti sme jednoznačne zajatcami ministra Zajaca.

Dlhy v zdravotníctve? Podľa materiálu predkladaného ministrom R. Zajacom na rokovanie vlády z 29. septembra 2003 číslo M/5879/2003

celkový dlh

k 30. 6. 2003 predstavoval na istine 23 6007,0 mil. Sk, penále 4 365,6 mil. Sk, čo spolu robí 28 mld. Sk. Z tejto sumy 9 107,7 mil. Sk tvorí istina dlhu poisťovní, penále 977,8 mil. Sk, dlhy zdravotníckych zariadení riadených ministerstvom zdravotníctva 10 104,4 mil. Sk v istine, penále k tomu 1 641,0 mil. Sk. Ostatné zdravotnícke zariadenia - delimitované na obce a mestá - majú dlh v istine 4 394,9 mil. Sk a penále vo výške 1 746,8 mil. Sk. Nárast dlhu bol najmenší práve v skupine delimitovaných zariadení, v priemere mesačne do 350 mil. Sk, čo je pokles o 150 mil. Sk oproti pôvodnému predpokladu. Zdravotnícke zariadenia v správe ministerstva nezaznamenali výraznejší pokles. Z hľadiska štruktúry dlhu 29 % tvorili dlhy za lieky a špeciálny zdravotnícky materiál, 30 % voči sociálnej poisťovni, ostatné dlhy sú za energie, vodu, daňový úrad, NÚP atď. Znižovanie dlhu má dosiahnuť, citujem: „Zavedenie poplatkov za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, nové princípy kategorizácie a systém hodnotenia riaditeľov zdravotníckych zariadení v pôsobnosti Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky.“ Znovu otázka: spôsobili tento dlh pacienti, ak ho majú znižovať, alebo je zodpovedný niekto iný? Minister zdravotníctva s obľubou zdôrazňuje, že v rozpočte na rok 2004 sa podarilo vybojovať

zvýšenie platby

za poistencov štátu o 20 % a štát bude platiť za svojich poistencov 480 Sk, čo je zhruba jedna tretina toho, čo odvedie za poistenca súkromný zamestnávateľ alebo osoba samostatne zárobkovo činná. Kto sú vlastne poistenci štátu? Deti, pokiaľ navštevujú školu, ženy na materskej dovolenke, invalidní a starobní dôchodcovia, osobitná kapitola patrí nezamestnaným, za ktorých platí NÚP. Zo štatistík spotreby nákladov je známe, že viac ako 60 % spotreby je v kategórii občanov nad 60 rokov. Aký je princíp solidarity? Sú platcovia-súkromníci, zamestnanci, zamestnávatelia solidárni, keďže platia nepomerne viac do fondov, alebo sú sponzormi štátu? Zdá sa, že skôr to druhé! Nepomerom medzi odvodmi za poistencov štátu chýba v poistnom systéme 84 mld. Sk (kumulatívne od vzniku poisťovní). Nečudo, že systém zdravotníctva je tam, kde je, teda na dne svojich možností. Vinní sú všetci,

hlavný vinník

ostáva v anonymite. Keďže peniaze štát nemá, ďalšie dlhy nemožno pripustiť, nastúpi občan, ktorý síce nič nezavinil, ale niekto musí zaplatiť, tak to bude občan - pacient.

Poisťovne? Dlhodobo obviňované zo všetkých nedostatkov v zdravotníctve a každým. Raz sú to lekári, potom nemocnice, potom lekárnici, pacienti a nakoniec aj ministerstvo. Najviac obviňovaná je Všeobecná zdravotná poisťovňa ako najväčšia, ktorá zastrešuje väčšinu slovenských občanov, najmä poistencov štátu. Zo zákona musí mať vyrovnaný rozpočet, každoročne schvaľovaný NR SR. Ešte sa v jej histórii nestalo, aby bol schválený reálny rozpočet zohľadňujúci skutočné potreby zdravotníctva či pacientskej verejnosti. Už pri každoročnom schválení rozpočtu sa vie, že schodok poisťovne bude niekoľko miliárd korún. Je potom samozrejmé, že každoročne sa opakujú tie isté problémy vo financovaní zdravotníctva. Dôsledok je, že vždy

sa niekto vzbúri,

platby sa presmerujú tam, kde to najviac horí. Dôsledok je, samozrejme, ten, že problém vznikne tomu, na úkor koho sa realizovali prioritné platby a kolotoč sa opakuje. Počkáme si, ako budú dostávať platby súkromní lekári a nemocnice, a potom vznikne nový Veriteľ? Návrh na zmenu odvodov do poisťovní predložený ministrom zdravotníctva v balíku nových zákonov predpokladá odvody za poistencov štátu vo výške 4 % z priemerného platu v národnom hospodárstve, čo je pomerne značný pokrok oproti doterajšiemu stavu, ale je to stále tak málo, že zdrojovo sa potreby zdravotníctva nepokryjú, pokiaľ ich, samozrejme, nezaplatí pacient, čo sa zrejme stane. Transformujeme poisťovne na akciové spoločnosti, pričom vieme, že ich úlohou je tvorba zisku. Tieto budú, samozrejme, uzatvárať zmluvy s tými poskytovateľmi, ktorí budú ponúkať najnižšie ceny pri najvyššej kvalite? Aké bude geografické zabezpečenie služieb, aká bude ich dostupnosť? Riziká sú značné, výsledok ťažko predvídateľný.

Na všetky reformné kroky sú potrebné peniaze. Tých je dosť v zahraničných bankách, a preto sa vláda rozhodla vziať si pôžičku od Medzinárodnej banky pre obnovu a rozvoj v celkove výške 68,394 mil. eur, samozrejme, za podmienok schválených bankou ako napríklad zníženie príspevku systému zdravotnej starostlivosti k celkovému rozpočtovému schodku, zníženie počtu nemocníc, ktoré

vytvárajú dlhy,

o 50 %, realizovať najmenej štyri klinické smernice pre oblasť primárnej starostlivosti a osem smerníc pre oblasť sekundárnej starostlivosti, realizovať racionalizáciu nemocničných kapacít v Bratislave, Košiciach a v Banskej Bystrici, 25 % chirurgických zákrokov sa vykoná na báze jednodňovej chirurgie, priemerná dĺžka pobytu chorého v nemocnice sa zníži o 10 %, miera obsadenosti nemocníc ktoré vykonávajú reformy a poskytujú akútnu starostlivosť, sa zvýši o 20 % a ďalšie. Projekt počíta aj s racionalizáciou siete nemocníc, ktoré majú ako celok prebytočnú kapacitu. Už v roku 1993 som v rámci porovnávacej štúdie zabezpečenosti lôžkami u nás a v krajinách EÚ konštatoval, že máme o tretinu viac postelí, ako je potrebné. Naopak, nedostatočné boli kapacity v rámci primárnej siete a v opatrovateľskej starostlivosti. Treba pochváliť myšlienku dôslednej regulácie

počtu lôžok,

ku ktorej sa minister zdravotníctva odhodlal. Malo to byť už skôr. Chybou je, že regulácia bude dosť chaotická, väčšinou ju budú musieť riešiť vyššie územné celky a je otázka, nakoľko bude znižovanie počtu postelí politickým zápasom v ich vnútri (inak by to bol urobil niektorý z predchádzajúcich ministrov, ale vždy to bol „politický“ problém). V tejto oblasti je ešte mnoho možností, ktoré sa zatiaľ neobjavili v reformných krokoch. Je nesporné, že problémy v zdravotníctve nevznikli tento rok, pretrvávajú roky, riešenie je nutné, len nie v takej miere zaťaženosti občana, ako je terajšia reforma. Občan, vychádzajúc z neúplnej znalosti ústavy, často podporovaný rôznymi populistami, dovolávajúc sa základného zákona nášho štátu, požaduje bezplatné zdravotníctvo (menej sa hovorí alebo takmer nevníma ďalšia „ústavná veta“ - v rozsahu stanovenom zákonom). Položme si otázku, či vôbec bolo niekedy zdravotníctva bezplatné. Vždy sme predsa museli platiť odvody, dane, teda mohlo byť bezplatné len virtuálne. Terajší systém tzv. bezplatného zdravotníctva s platbami stanovenými zákonom navrhnutým ministrom R. Zajacom, prekračujúc však všetky doteraz

známe príplatky,

zaťaží jeden z najchudobnejších národov Európy v nebývalej miere. Takéto podmienky od nás nevyžaduje vo svojich podmienkach ani Medzinárodná banka pre obnovu a rozvoj, ba práve naopak, zdôrazňuje finančnú ochranu obyvateľstva! Udalosti posledných týždňov v zásobovaní liekmi a postojom lekárnikov môžeme hodnotiť rôzne, tak z pohľadu lekárnikov, ktorým - a to nepopiera ani minister - chýbajú platby za viac ako šesť mesiacov, z pohľadu pacienta, ktorý sa oprávnene cíti ohrozený, z pohľadu ministra, ktorý sa uchýlil k vyhrážkam a populistickým vyjadreniam, keď nepochodil so spochybňovaným Veriteľom. Faktom zostáva, že konečne aspoň jedna profesijná organizácia našla odvahu a dokázala jednotne vystúpiť. Škoda, že nikto nepoložil ministrovi otázku, ako by zabezpečil chod svojej súkromnej firmy v časoch, keď nebol ministrom a niekto by mu neplatil, tak ako neplatili lekárnikom. Je nesporné, že na aktivity lekárnikov doplatili predovšetkým pacienti (morálne a eticky táto aktivita nepatrí do kategórie tých, s ktorými by sme mohli bezvýhradne súhlasiť. Problém je však v otázke, či muselo k tomu dôjsť? Musel štát čakať, až k tomu príde? Riešenie sa zrazu našlo vo Veriteľovi či v jeho pôžičkách zdravotníckym poisťovniam. Lekárnici budú nepochybne potrestaní zmenou zákona o poskytovateľoch. Koaličná rada to iste odsúhlasí v záujme najväčšieho dlžníka - štátu. Je teda celkom jasné, že sme aj zajatcami štátu - v prvom rade ako pacienti, ktorí si celé bremeno dlhov odnesú na vlastných pleciach, a potom všetci ostatní.

Záverečná otázka: koho potrestá najbližšie štát za svoje dlhy? Nájdu sa takí, ktorí sa postavia voči arogancii štátu?

MUDr. Jozef Murgaš

člen Hospodárskeho klubu (NEF)

predseda Centra právnej ochrany pacientov