NÁMET NA SCENÁR: TO BE CONTINUED

1.

Občan poistenec v prípade, že si vyberie VšZP ako svoju zdravotnú poisťovňu, uzatvorí s ňou dohodu, zmluvu o zdravotnom poistení minimálne na dobu polroka.

2.

VšZP vypracováva každoročne svoj poistný plán a rozpočet. Tento schvaľuje NR SR.

3.

VšZP na základe s poistencami uzatvorených zmlúv (dohôd) buď napĺňa, alebo nenapĺňa časť príjmov tohto poistného plánu a rozpočtu. Na základe poistencami uzatvorených zmlúv s poisťovňou vzniká zákonná povinnosť platiť zdravotné poistenie z príjmu zo zárobkovej činnosti nielen poistencovi, ale aj zamestnávateľovi.

Za zákonom stanovený okruh poistencov - prevažne detí, študentov, nezamestnaných, dôchodcov, vojakov a pod. je povinný platiť poistné štát - ale zase len zo štátneho rozpočtu, tvoreného z prostriedkov daňových poplatníkov. Nepríjemné na tom je to, že štát si neplní svoju povinnosť v plnej výške a navyše ju priebežne upravuje, teda prevažne znižuje na úroveň stanoveného percenta minimálnej

4.

Občan poistenec na základe slobodnej voľby lekára a zdravotníckeho zariadenia uzatvára však aj druhú zmluvu, a to so svojím lekárom prvého kontaktu.

Na základe tejto zmluvy vzniká tomuto zdravotníckemu zariadeniu prevažne neštátnej formy nárok voči pacientom zvolenej zdravotnej poisťovni na úhradu za pacientom požadovanú, jeho zdravotným stavom vyvolanú zdravotnú starostlivosť, ktorú mu poskytol.

Tento lekár primárneho kontaktu potom odporúča návštevu, vyšetrenie u odborných lekárov, prípadne, ak sa nedá stav pacienta zvládať v ambulantnej starostlivosti, tak aj hospitalizáciu v lôžkových zdravotníckych zariadeniach.

5.

V systéme zdravotného poistenia vzniká takto zákonmi definovaná štruktúra vzťahov finančných tokov a poskytovania výkonov. Základ týchto vzťahov je v trojuholníku medzi poistencom, zdravotnou poisťovňou a zdravotníckym zariadením.

Celý systém má slúžiť na poskytovanie a financovanie zdravotnej starostlivosti o pacienta, vynútenej stavom jeho zdravia a tiež preventívnej, ktorou sa sleduje znižovanie budúcich potrebných nákladov na zdravotnú starostlivosť.

Stredom zdravotnej starostlivosti je občan v úlohe poistenca.

Zdravotnícke zariadenia tu vystupujú v úlohe ponuky toho, čo poistencov zdravotný stav vyžaduje na jeho uvedenie do normálneho stavu. Výber zariadenia vykonáva poistenec svojou voľbou.

Zdravotné poisťovne majú úlohu správcu prostriedkov na financovanie zdravotníckej starostlivosti, teda vyberajú, spravujú (kontrolujú opodstatnenosť a efektívnosť vynakladania týchto prostriedkov) a vyplácajú finančné prostriedky zdravotníckemu zariadeniu, vrátane kúpeľnej starostlivosti.

Výber zdravotnej poisťovne si vykonáva poistenec sám, a to na základe záujmu alebo nezáujmu o jej program poskytovaných služieb a ponúk.

6.

Vzťah zdravotná poisťovňa a zdravotnícke zariadenie je predurčený voľbou poistenca. Obe strany túto voľbu poistenca premietajú medzi seba uzatvorením príslušnej zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a jej financovania.

Čiže, z pohľadu dopytu (zdravotného stavu) poistenca je nejaká ponuka zdravotníckej starostlivosti (jej obsah, rozsah a kvalita) na strane zdravotníckeho zariadenia.

Z tohto pohľadu sa núka otázka, načo sú tu potom zdravotné poisťovne? Všetko predsa môže zaplatiť pacient u lekára.

Výpočet dôvodov opodstatnenosti účasti poisťovní v tomto procese je určite siahodlhý. Tak isto aj výpočet argumentov o ich zbytočnosti, predražovaní celého procesu, jeho zneprehľadňovania a pod.

Jedno je však principiálne, ak si štát v tomto procese vyhradil výsostné právo kontroly a riadenia, tak by si mal nekompromisne plniť aj svoje povinnosti spolufinancovania za tých poistencov, za ktorých mu to ukladá zákon ako povinnosť a navyše z peňazí daňových poplatníkov.

Samostatnou otázkou je tu výkon kontroly nad systémom zdravotnej starostlivosti zo strany tých, ktorých sa to priamo jej obsahom, rozsahom, kvalitou a jej financovaním dotýka, platcov do systému zdravotného poistenia, zdravotnej starostlivosti, poistencov, zamestnávateľov a štátu. Pomerom ich podielu na financovaní nákladov na zdravotnú starostlivosť, nie celý na systém zdravotného poistenia. Význam, obsah, rozsah pojmov zdravotná starostlivosť a systém zdravotného poistenia NIE JE IDENTICKÝ. Poistenec a zamestnávateľ platí viac než dostáva iba u lekára a ním odporúčanom rozsahu konkrétnej starostlivosti. Platí celú súvisiacu mašinériu celého systému, predovšetkým na strane zdravotných poisťovní.

(Pokračovanie)

(do)