Antikoncepcia

(Pokračovanie z 22. 1.)

Úmysel reformátorov, že „štát bude platiť priamo na účet zdravotných poisťovní, a nie na fiktívny účet prerozdelenia, ako dosiaľ“ je však zlý a vyplýva z neznalosti súčasného systému - tomu nasvedčuje aj ďalšia nezmyselná požiadavka: „To si bude vyžadovať jednotný register poistencov (centrálny register poistencov), ktorý budú používať všetky dotknuté subjekty. Od roku 2004 navrhujeme prechod na tzv. centrálny register poistencov.“ Centrálny register poistencov netreba vytvoriť, ten existuje od roku 1997 a spravuje ho MZ SR. Neznalosť reformátorov je až zarážajúca!!!

ad 3. Priamymi platbami - úhradami od obyvateľstva v rôznej forme, sme sa zaoberali už v predchádzajúcom.

Uveďme ešte niekoľko porovnaní a prepočtov:

1. Porovnanie zdrojov na zdravotníctvo v r. 2003

v Českej a v Slovenskej republike

Nutne sa treba pýtať:

Ak na zdravotnú starostlivosť občana SR je vynakladané len 52,4 % z toho, čo je na ten istý účel vynakladané v ČR, je chyba v legislatíve alebo v nastavení systému?

Je možné a správne túto disproporciu riešiť zmenou legislatívy? Čo sa tým vyrieši???

Ako by vyzerala bilancia, keby zdroje za poistencov štátu v SR boli na úrovni ČR, t. j. namiesto 385 Sk - 439 Kč mesačne na 1 poistenca ( 439 Kč = 558 Sk)

Poznámka: Uvádzané zdroje sú už znížené o správny fond zdrav. poisťovní (o 4 %)

Záver je jasný - keby platba štátu v SR bola na úrovni platby štátu v ČR, tak v roku 2002 by nebol vznikol deficit 2,4 mld. Sk, ale by bol vznikol prebytok 4,3 mld. Sk

A ešte jedno porovnanie z údajov WHO (mimochodom, prevzaté z publikácie Zajac - Pažitný):

Tabuľka 1

2. Výdavky

Citácia: Rast výdavkov sa dá bez zvyšovania objemu zdrojov kontrolovať dvoma spôsobmi.

Tejto vete chýba akákoľvek logika

l Rast výdavkov sa dá kontrolovať rôznymi spôsobmi (nie len dvoma).

l Prečo „bez zvyšovania objemu zdrojov“? Rast výdavkov sa dá kontrolovať aj pri znižovaní alebo zvyšovaní objemu zdrojov.

l Atď.

Citácia: O efektívnej alokatívnosti rozhodujú výlučne poisťovne.

Toto predsa nie je a nemôže byť pravda!!! Poisťovne môžu ovplyvňovať, ale nemôžu zasahovať do práce lekára, ktorý nesie zodpovednosť za zvolený terapeutický postup!!! Je logické, že o efektívnej alokatívnosti Nerozhodujú výlučne poisťovne!

Citácia: O efektívnej alokatívnosti rozhodujú výlučne poisťovne. Potrebujú však určité mantinely, ako jasný zákon o zdravotnej starostlivosti, jasný zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti a jasné diagnostické a terapeutické postupy. Všetky tri elementy sú súčasťou predložených zákonov.

Tieto tvrdenia sú absolútne lživé. Ako dôkaz použijeme konkrétne citácie paragrafov Návrhu zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti... a Návrhu zákona o zdravotnej starostlivosti..:

Znenie paragrafu 4 ods. 2 návrhu :

Zaradenie zdravotného výkonu do zoznamu zdravotných výkonov alebo vyradenie zdravotného výkonu zo zoznamu zdravotných výkonov, účelnú frekvenciu zdravotného výkonu, indikačné obmedzenia pre zdravotný výkon a zmenu týchto údajov určuje Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo“) rozhodnutím o kategorizácii zdravotných výkonov plne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia(ďalej len „rozhodnutie o kategorizácii zdravotných výkonov“).

V podstate ide o vytvorenie štandardných terapeutických postupov v podmienkach slovenského zdravotníctva!!!

Znenie paragrafu 8 ods. 1 návrhu:

1. Na odborné posudzovanie zdravotných výkonov a súborov zdravotných výkonov prislúchajúcich k diagnózam podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb (Medzinárodná klasifikácia chorôb vydaná Svetovou zdravotníckou organizáciou) (ďalej len „diagnóza“) ministerstvo zriaďuje Kategorizačnú komisiu pre zdravotné výkony; zdravotné výkony a súbory zdravotných výkonov sú uvedené v prílohe č. 1.

Toto tvrdenie nie je pravdivé, pretože príloha obsahuje len zoznam DG a percentný podiel spoluúčasti na úhrade!!!

Znenie paragrafu 8 ods. 3 návrhu:

b) Ministerstvo v zozname zdravotných výkonov priradí ku každej diagnóze súbor preventívnych zdravotných výkonov, diagnostických zdravotných výkonov a liečebných zdravotných výkonov, ktorých poskytnutie sa považuje za poskytnutie zdravotnej starostlivosti poistencovi s touto diagnózou, s účelnou frekvenciou a s indikačným obmedzením (ďalej len „súbor zdravotných výkonov“) na základe odborného posúdenia Kategorizačnou komisiou pre zdravotné výkony. Výsledok odborného posúdenia sa musí zverejniť. Zoznam zdravotných výkonov sa aktualizuje najmenej raz za rok.

Tento odsek de facto neguje tvrdenie ods. 1. Čo bude Kategorizačná komisia „odborne“ posudzovať, keď podľa tvrdenia predkladateľov sú zdravotné výkony a súbory zdravotných výkonov uvedené v prílohe č. 1 návrhu zákona?

Návrh zákona o zdravotnej starostlivosti...

Znenie paragrafu 2 ods. 4 návrhu:

(4) Správne poskytnutá zdravotná starostlivosť je, ak pri jej prvom poskytnutí,

(a) bola určená správna diagnóza,

(b) bol zvolený správny štandardný terapeutický postup (odsek 5),

(c) bola poskytnutá v správnom čase a na správnom mieste.

Znenie paragrafu 2 ods. 5 návrhu :

(5) Štandardný terapeutický postup je najracionálnejší a najefektívnejší diagnostický postup a liečebný postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti; najmenšou jednotkou je zdravotný výkon.

Zrušením súčasného platného Liečebného poriadku sa zruší jednotkový zdravotný výkon.

To, čo reformátori naznačujú v súvislosti so štandardnými terapeutickými postupmi, je v skutočnosti omnoho zložitejšie. Naznačme teoretický postup pri štandardizácii terapeutických postupov:

KROK A : Vypracovanie štandardného terapeutického postupu pre každú DG samostatne

KROK B : Kalkulácia parciálnych cien podľa druhu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti

KROK C: Určenie prioritného zoznamu diagnóz

KROK D: Určenie %-nej spoluúčasti pacienta na úhrade DG

Z hľadiska stanovenia ceny na DG to v praxi znamená definovanie nasledovných parametrov v maticovej štruktúre:

Predkladatelia v skutočnosti preskočili prvé dva najdôležitejšie a najnáročnejšie kroky procesu.

Kroky C a D predstavujú maximálne 1 % všetkých činností.

Systém štandardizácie terapeutických postupov v podmienkach SR nie je možné zrealizovať bez účasti širokej škály odborníkov z radov lekárov, ekonómov, matematikov atď. Predstava realizácie prostredníctvom 11 členov kategorizačnej komisie je výsledkom neznalosti zložitosti tohto procesu a prejavom amatérizmu predkladateľov.

Treba si uvedomiť, že na realizáciu navrhovaných 3002 DG je potrebný časový horizont minimálne niekoľko rokov.

Resumé:

1. Zrušením súčasného Liečebného poriadku nebude možné kvantifikovať zdravotnú starostlivosť prostredníctvom mernej jednotky - zdravotný výkon.

2. Ak nebude existovať merná jednotka, nebude možné vypracovať štandardizáciu terapeutických postupov v rámci jednotlivých diagnóz.

3. Absencia štandardných terapeutických postupov neumožní objektívne stanoviť a následne zazmluvniť parciálne, resp. celkové ceny diagnóz medzi ZP a poskytovateľmi, ale aj medzi poskytovateľmi navzájom

4. V procese nákupu zdravotníckych služieb nastane absolútny chaos, čo v konečnom dôsledku spôsobí celkový kolaps vo financovaní zdravotného systému v SR.

Citácia: Nástrojom na zvýšenie alokatívnej efektívnosti je postavenie zdravotnej poisťovne ako nákupcu, ktorý má tri nástroje na manažment pacienta: selektívny výber poskytovateľov, používanie štandardov kvality a aktívne ovplyvňovanie ceny.

l selektívny výber poskytovateľov - o to sa poisťovne usilovali viackrát, ústredný orgán štátnej správy (MZ SR) však vždy tieto snahy negoval,

l používanie štandardov kvality - existujú štandardy kvality? Kto ich vypracuje, kto ich bude permanentne aktualizovať, atď.???

l aktívne ovplyvňovanie ceny - o potrebe a význame ceny sme hovorili už v predchádzajúcom. Z reformných puzzlov sa však vytratila.

Citácia: Technická efektívnosť znamená to, ako efektívne sa využívajú zdroje na úrovni poskytovateľa. Technická efektívnosť je v rukách manažmentu nemocníc a ostatných poskytovateľov. Bude to predstavovať zmenu, pri ktorej očakávame, že nemocnice budú podávať výkony s nižšími nákladmi. Očakávame zníženie fixných nákladov, predovšetkým energetickej náročnosti budov a prezamestnanosti.

Očakávania určite nestačia!!! Všetky závery zjazdov KSČ boli plné optimizmu a očakávaní a kde sa to skončilo? Na usmernenie procesov treba mať jasne deklarované ciele, definované nástroje, určené cesty, stanovené kritériá merania atď. n s. 6

Citácia: Výraznou zmenou oproti súčasnému stavu je rozsah a hradenie zdravotných výkonov z verejného zdravotného poistenia. Rozsah zdravotných výkonov hradených z verejného zdravotného poistenia je definovaný v prílohe č. 1 predkladaného návrhu zákona „Zoznam diagnóz“. Zdravotná poisťovňa uhrádza z verejného zdravotného poistenia za poskytnutý zdravotný výkon, súvisiaci s konkrétnou diagnózou, percentuálny podiel z ceny. Percento pre jednotlivé diagnózy je stanovené v prílohe č. 1 a cena sa určuje dohodou medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom. V uvedenej prílohe sú diagnózy rozdelené do skupín nasledujúco:

Tabuľka 3

To, čo v tejto tabuľke reformátori podsúvajú, je nehorázna lož, ktorej sa pravdepodobne dopustili vo viere, že nik nimi udávané údaje nepreverí a navyše ako zdroj uviedli zdravotné poisťovne, čo zrejme malo zvýšiť vierohodnosť údajov. V časti III. 6. (str. 58 a nasl.) sme už uviedli Analýzu ekonomických dopadov návrhu novely Liečebného poriadku, ktorý spracovali analytici Ing. M. Kamenský, CSc. a Ing. M. Zaujec, MPH, v ktorej dospeli k úplne iným záverom. Zopakujme jednu z tabuliek aj s komentárom:

Teda výdavky zdravotných poisťovní za zdravotnícke výkony by sa teoreticky znížili z 25 mld. Sk, na necelých 12 mld. a substituovali by sa zaťažením obyvateľstva o viac ako 13 mld. Sk. V čisto matematickom prepočte to znamená 2 426,04 Sk na každého občana za rok!!!

To by však platilo len za predpokladu udržania cenovej hladiny na úrovni roku 2002.

Rozdiel je diametrálny!!!

Treba obdivovať odvahu reformátorov v miere klamstva alebo v povrchnosti či neznalosti svojho počínania.

Ešte jeden citát v tejto stati nemožno nechať bez povšimnutia: „Cena sa určuje dohodou medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom.“ To je absolútny blud!!! - a zmienili sme sa o tom už viackrát v predchádzajúcich častiach. Tu vezmime do úvahz realizačnú stránku:

zoznam výkonov s bodovým ohodnotením nebude existovať

bude treba určiť ceny za viac ako 11 200 diagnóz

každá poisťovňa samostatne dohodne cenu, s každým poskytovateľom zvlášť

Z toho plynie, že každý poskytovateľ bude mať na jednu diagnózu 5 rôznych cien (osobitne za každú poisťovňu) a každá poisťovňa bude mať na jednu diagnózu niekoľko desiatok až stovák cien, podľa dohody s poskytovateľom - všetko X 11 200 diagnóz... NEZMYSEL!!!

Nemá zmysel ďalej rozoberať absurdnú predstavu reformátorov. Je teoreticky chybná a prakticky nerealizovateľná.

Súhrnné zhodnotenie časti IV. DOSAHY A PROGNÓZA

Ani táto časť „Koncepcie...“ sa ničím podstatným nelíši od predchádzajúcich častí. Trpne a trápne z nej čnie odborná i praktická neznalosť problematiky, odtrhnutosť od praxe a izolovanosť reformného tímu od odbornej verejnosti.

Opätovne sa vynára otázka, čo z čoho plynie?

je neodbornosť, neznalosť, diletantizmus a arogancia... výsledkom izolovanosti reformátora a reformného tímu alebo

je izolovanosť reformátora a reformného týmu dôsledkom ich neodbornosti, neznalosti, diletantizmu a arogancie?

ZÁVER

Reformným tímom Ministerstva zdravotníctva SR vypracovaná a 2. 12. 2003 vládou chválená „Koncepcia poskytovania zdravotnej starostlivosti v SR“ je založená na viere, „že to možno bude fungovať“. S najväčšou pravdepodobnosťou ciele, ktoré reformátor a reformný tím sleduje, nie sú v tejto KONCEPCII uvedené, preto je argumentácia nepresvedčivá, miestami až detinsky naivná, teoreticky chybná a v mnohých ohľadoch prakticky nerealizovateľná.

Reformný tím tvoria neskúsení a veci neznalí pseudoodborníci, preto koncepcia nemá ambíciu hlbšieho zásahu do systému zdravotníckej praxe - prejaví sa nanajvýš dočasnými negatívami a s tým spojenými finančnými i morálnymi stratami. Tak napr. očakávania, že pacient výberom poskytovateľa v trhovom prostredí urobí ozdravenie zdravotníctva, je hrubým omylom. Pacient nemôže urobiť tento zázrak, lebo nie je schopný posúdiť kvalitu, rozsah, ba ani potrebu poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Predmetný materiál - tak ako sme to v predchádzajúcom uviedli, je plný mylných predstáv, chybných východísk a teda aj chybných záverov. Pre reformný tím bolo možno jednoduchšie a pohodlnejšie navrhnúť akýsi „nový model“, (ktorý vyústil do reformných „puzzlov“), než svedomite si naštudovať to, čo platí a funguje a na báze seriózneho poznania vykonať analýzy, s cieľom riešiť „slabé“ miesta systému. Ale to možno ani nebolo skutočným cieľom materiálu.

Na základe toho, čo sme uviedli, treba konštatovať, že niet pragmatických dôvodov na zavrhnutie všetkých súčasných zákonov upravujúcich systém zdravotníctva. Že je možné a aj potrebné racionálne ich inovovať, to je skutočnosť a k tomu sa zástupcovia poskytovateľov i zdravotných poisťovní nielen hlásia, ale opakovane ponúkajú reformátorovi aj svoju pomoc!!!

Všade v civilizovanom svete je snaha nadviazať na to, čo je overené, osvedčené... a racionálnymi zmenami reagovať na zmeny vonkajšieho prostredia. Reformátori vo svojej izolovanosti a neznalosti sa rozhodli pre totálnu, radikálnu zmenu – s odvrhnutím všetkého, čo tu v minulosti bolo! Ale to už v týchto zemepisných šírkach bolo, napr. po roku 1948 - s jasne proklamovanou víziou: „Za krajší a radostnejší zajtrajšok, za komunizmus a za mier!“ To chceme zopakovať???

Z toho, čo sme v našej pragmatickej analýze uviedli, celkom jednoznačne plynie teoretická nesprávnosť a praktická neaplikovateľnosť ministerskej koncepcie. Tu možnosti odbornej argumentácie končia. Ako odborníci v danej oblasti sa v plnom rozsahu dištancujeme od ministerstvom zdravotníctva navrhnutej KONCEPCIE, ktorá vyústila do puzzlov a odmietame brať akúkoľvek zodpovednosť za dôsledky tzv. REFORMY. Poslednou možnosťou je apelácia na politickú a ľudskú zodpovednosť členov vlády, poslancov NR SR a prezidenta SR.

PRÍLOHA

Reformátor a reformný tím tvrdí, že vymyslel úplne nový systém, ktorý sa od neho bude učiť celý svet. Každý systém však má určité základné atribúty a keď ich porovnáme, tak chceme či nechceme, REFORMA má značku made in USA.

Na prvý pohľad sa zdá, že systémy sú rovnaké. Ale je to tak len z jedného uhla pohľadu, v skutočnosti báza, na ktorej je systém budovaný, je diametrálne odlišná:

V USA sú dane povinné a plynú do verejných fondov, predovšetkým na podporu starých a chudobných Američanov, veteránov, príslušníkov armády, financovanie pohotovostí atď.

Poistenie je komerčná aktivita a platia si ho občania dobrovoľne. Významnej časti zamestnancov prispievajú dobrovoľne zamestnávatelia.

Podľa modelu reformátorov prostriedky z povinných daní, z ktorých sa platí za tzv. poistencov štátu a povinných odvodov do zdravotného poistenia (teda majú charakter dane, či pre zamestnanca alebo zamestnávateľa) budú plynúť do komerčného poistenia.

Pozrime sa na notoricky známe fakty o zdravotníctve v USA:

Ročne míňajú USA na zdravotnú starostlivosť podľa údajov OECD približne 14 percent HDP. (Na Slovensku okolo 7.2 % HDP Slovenskej republiky.)

43,6 milióna obyvateľov USA nemá ani základné zdravotné poistenie.

V USA 8,5 milióna detí nemá zdravotné poistenie. Predstavuje to viac ako 11 percent všetkých detí vo veku do 18 rokov.

Pri priemernej mzde 27-tisíc dolárov ročne stojí typické rodinné zdravotné poistenie v USA ročne viac ako deväťtisíc dolárov (317 tis. Sk), pričom zamestnávatelia hradia v priemere 73 percent nákladov.

USA nemajú národný systém zdravotného poistenia, čo sa odzrkadľuje aj na vysokom počte nepoistených Američanov.

Počet obyvateľov USA bez zdravotného poistenia v minulom roku vzrástol o 2,4 milióna.

Počet zamestnancov na plný úväzok bez zdravotného poistenia sa v minulom roku zvýšil

o 897 -tisíc takmer na 20 miliónov.

Podľa Štatistického úradu USA bol práve znížený počet poistiek hradených zamestnávateľmi hlavnou príčinou vlaňajšieho nárastu nepoistených Američanov. Tento nárast spôsobilo zvýšenie nákladov na zdravotnú starostlivosť.

V roku 2001 poskytovalo zdravotné poistenie svojim zamestnancom len 58,3 percenta amerických firiem.

Nemocnice sú zo zákona povinné poskytnúť prvú pomoc aj tým, ktorí nie sú poistení. Len v štáte New York dosiahli za uplynulý rok nezaplatené nemocničné účty sumu 2,5 miliardy dolárov. Nemocnice sa snažia vykryť stratu a účtujú viac poisťovniam, poisťovne dvíhajú ceny poistného, čím zvyšujú počty nepoistených.

Ďalšou chorobou amerického zdravotníctva sú súdne spory medzi pacientmi a lekármi. V roku 2000 prekročila priemerná výška odškodnenia sumu milión dolárov. Za posledných päť rokov počet takýchto súdnych sporov vzrástol päťnásobne. Americkí lekári sú proti podobným prípadom poistení. Poistné náklady lekára ročne dosahujú priemerne 50- až 100-tisíc dolárov, nie je však výnimočné až 200-tisíc dolárov. Lekári náklady za poistky preúčtujú pacientom v cene za ošetrovacie výkony.

ŠTÁTNE PROGRAMY v USA, aby Američania prežili

Medicaid Tento program financuje zdravotnú starostlivosť pre chudobné rodiny s deťmi. S výdavkami takmer 220 miliárd dolárov v roku 2001 je Medicaid najväčším sociálnym programom USA.

Medicare Program Medicare je financovaný z odvodov zamestnancov a zamestnávateľov na sociálne poistenie, príspevkov poistencov a zo štátnych príspevkov. Patria sem Američania starší ako 65 rokov a zdravotne postihnuté osoby.

Ďalšie programy Federálna vláda poskytuje zdravotné poistenie zamestnancom federálnej vlády a ich rodinným príslušníkom, ako aj členom armádnych zborov a ich rodinám a spravuje aj systém zdravotnej starostlivosti pre vojenských veteránov.

Vlády jednotlivých štátov únie sa podieľajú na financovaní okresných nemocníc, ktoré poskytujú zdravotnú starostlivosť prevažne chudobným Američanom. Okrem toho prevádzkujú pohotovostné zdravotnícke zariadenia.

To všetko nestačí

Od januára 2006 budú mať Američania nový zákon o liekoch. Náklady na jeho pokrytie si počas desiatich rokov vyžiadajú sumu takmer štyristo miliárd dolárov . Seniorom starším ako 65 rokov má umožniť prístup k liekom na predpis.

USA si priznali slabosť doterajšieho spôsobu zdravotníckej starostlivosti najmä o starších občanov.

A to najlepšie na koniec

ROČNE SA V USA MINIE NA ZDRAVOT. STAROSTLIVOSŤ NA 1 OBČANA 4055 $

ROČNE SA V SR MINIE NA ZDRAVOTNÚ STAROSTLIVOSŤ NA OBČANA 652 $

Treba to

Čo dodať na záver

Ako najefektívnejší, sociálne najúnosnejší a všeobecne najúspešnejší systém financovania zdravotnej starostlivosti sa javí systém zdravotného poistenia pochádzajúci z Nemecka, kde je úspešne uplatňovaný už 120 rokov. V tomto smere nebolo doteraz vymyslené nič lepšie! Za uplynulých 120 rokov sa systém prirodzene vyvíjal, obohacoval o nové regulačné prvky, prispôsoboval sa vonkajším meniacim sa podmienkam...

Predpokladať, že zmenou právnej formy zdravotných poisťovní z verejnoprávnych inštitúcií na akciové spoločnosti sa dosiahne pozitívna zmena, je scestné, prakticky naivné a teoreticky aj hlúpe!!! Nábeh na systém solidárneho zdravotného poistenia vôbec nie je jednoduchý, ale na Slovensku to v 90. rokoch bolo cez všetky prvotné ťažkosti úspešne zvládnuté. Dnes je systém zdravotného poisťovníctva v SR stabilizovaný, rozvinutý, vykonávaný na dobrej odbornej úrovni... O to viac prekvapujú neodborné experimenty, ktoré sa z času na čas začnú presadzovať z pozície štátnej moci - zrušenie zdravotného poisťovníctva a jeho náhrada národnou zdravotnou službou (model uplatňovaný vo V. Británii), zrušenie plurality zdravotných poisťovní (model Kanada), zmena formy z verejnoprávnych inštitúcií a ich transformácia na akciové spoločnosti (čo sa najviac približuje modelu USA) atď.

Tieto snahy nemožno označiť inak než vrcholne nerozumné a treba im všetkými prostriedkami čeliť!!! Konečne treba záväzne prijať to, čo je vo svete odskúšané, praxou overené a vedúce k najlepším výsledkom. Domnievame sa, že doterajšia cesta financovania slovenského zdravotníctva prostredníctvom zdravotného poistenia, pri uplatnení plurality formou verejnoprávnych inštitúcií je správna. Tak ako v každom živom systéme, aj tu je potrebné zabezpečiť prirodzený evolučný (nie revolučný!!!) vývoj systému tak, aby pružne a cielene reagoval na meniace sa vonkajšie podmienky. Zmena právnej formy zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti rozhodne správnou cestou nie je!!!

Ing. Milan Kamenský a kolektív